Vermeidbare, unerwünschte Ereignisse bei der Arzneimitteltherapie oder Medikationsfehler haben eine relativ hohe Inzidenz, wie aktuelle Studien belegen. Strategien zur Fehlervermeidung und Qualitätsverbesserung, die sich in anderen fehlersensiblen Bereichen bewährt haben, sind im Gesundheitswesen nur partiell etabliert. Fehler können auf jeder Stufe des Medikationsprozesses auftreten: bei Diagnose, Auswahl und Rezeptieren, Lagerung und Zubereitung, Bereitstellung, Applikation und Dokumentation. Typische Fallbeispiele für schwerwiegende Medikationsfehler werden beschrieben. Geeignete Maßnahmen zur Fehlerprävention umfassen nicht-strafende Meldesysteme, Fokussierung auf kritische Wirkstoffe und Prozeduren, Standardisierung der Therapie, EDV-Unterstützung und interdisziplinäre Zusammenarbeit mit klinischen Pharmazeuten und Pharmakologen.
Arzneimitteltherapie 2003;21:48-54.
