Neue Leitlinien zur Thromboembolie-Prophylaxe

Anfang Mai 2003 wurde als S2-Leitlinie auf der Homepage der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (www.awmf.org) die neue Leitlinie „Stationäre und ambulante Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie“ veröffentlicht. Diese Leitlinie wurden gemeinsam von 21 Fachgesellschaften und Berufsverbänden erstellt. Bei einer S2-Leitlinie (Leitlinie der Stufe 2) werden vorhandene Leitlinien der Stufe 1 in einem der bewährten normalen Konsensus-Verfahren beraten und als Leitlinien der Stufe 2 verabschiedet.

Die Experten waren sich bei dieser Leitlinie darin einig, dass die Indikation zur perioperativen Thromboembolie-Prophylaxe in Abhängigkeit von expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren geprüft werden muss und dass zusätzlich zu physikalischen und physiotherapeutischen Maßnahmen bei Patienten mit mittlerem und insbesondere bei Patienten mit hohem Thromboembolie-Risiko eine medikamentöse Thromboembolie-Prophylaxe angezeigt ist. Die bisherigen Leitlinien wurden in der Aufzählung der dafür geeigneten Arzneimittel um Fondaparinux ergänzt, das seit einiger Zeit für die Thromboembolie-Prophylaxe in der elektiven und nicht-elektiven Hochrisiko-Chirurgie zugelassen ist.

Jeder, der schon einmal an der Erstellung von Leitlinien oder Therapieempfehlungen beteiligt war, weiß, wie schwierig es ist, die Meinung von 21 verschiedenen Experten-Gruppierungen „unter einen Hut zu bekommen“. Nichtsdestotrotz sollte dies aber nicht dazu führen, dass letztendlich kaum noch konkrete Aussagen gemacht werden, denn genau diese erwartet der Anwender ja von Leitlinien. Gerade vor dem Hintergrund der alles erschlagenden Kostendiskussion benötigt man fachbezogende Argumente, um die eine oder andere Vorgehensweise begründen zu können.

Wer nun allerdings in diesen Thromboembolie-Prophylaxe-Leitlinien Hinweise sucht, wann welches Prophylaktikum besonders gut geeignet ist, tut sich schwer. Die in der Leitlinie enthaltenen Ausführungen zu den geeigneten Substanzen gehen wenig über die Ausführungen in einem guten Pharmakologie-Lehrbuch hinaus. So heißt es beispielsweise im Unterkapitel der niedermolekularen Heparine: „Die niedermolekularen Heparine sind keine einheitliche Substanzgruppe. Sie haben unterschiedliche antithrombotische Wirksamkeiten und Dosierungsempfehlungen. Erkenntnisse über die Wirksamkeit und Verträglichkeit der verschiedenen niedermolekularen Heparine werden durch kontrollierte klinische Studien bei Patienten mit unterschiedlichen Thrombose-Risiken gewonnen. Eine Reihe von niedermolekularen Präparaten haben sich bei Patienten mit niedrigem, mittlerem bzw. hohem Risiko als wirksame und verträgliche Form der medikamentösen Thromboembolie-Prophylaxe erwiesen. Einzelne haben sich bei pauschalierter Dosierung im Hochrisikobereich als effizient erwiesen, andere werden hier gewichtsadaptiert verabreicht. Präparate-spezifische Unterschiede sind deshalb zu beachten.“ Mit dieser Aneinanderreihung von Allgemeinplätzen lässt sich in der Praxis leider wenig anfangen. Man hätte sich gerade von einer Leitlinie dezidierte Aussagen dazu erwünscht, wann welche Substanz sinnvoll ist.

Konkreter werden die Leitlinien nur im Kapitel über medikamentöse Thromboembolie-Prophylaxe und rückenmarknahe Anästhesie, hier werden die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin zu den Zeitintervallen zwischen Anästhesie-Einleitung und/oder Katheter-Entfernung einerseits sowie Applikation der medikamentösen Thrombose-Prophylaxe andererseits aufgelistet.

Immerhin: Es ist geplant, die vorliegenden Leitlinien als nächsten Schritt in eine so genannte
S3-Leitlinie weiterzuentwickeln, von der man sich dann möglicherweise hilfreiche Inhalte versprechen darf.