Evidence-based-Medicine: Ein magischer Zusatz?

Evidence-based-Medicine (EBM) ist sicherlich einer der zurzeit am meisten strapazierten Begriffe in der Medizin, ja sogar als Methode zur Unterstützung und Entscheidungsfindung gesetzlich verankert. Deshalb haben Empfehlungen und Entscheidungen mit dem Etikett „Evidence-based“ mehr Gewicht als solche ohne diesen Zusatz, da sie ja angeblich auf validen Daten basieren. Kurzum, EBM nobilitiert jede Empfehlung quasi wie ein magischer Zusatz.

Der medizinische Alltag zeigt aber, dass die unterschiedlichen Partner im Gesundheitssystem durchaus unterschiedliche Wertvorstellungen von identischen Gesundheitsleistungen haben, diese bewerten sie auch mit unterschiedlichen Messinstrumenten. Kurz, die verschiedenen Partner im Gesundheitssystem benutzen den Begriff EBM auch, um ihren Interessen Nachdruck zu verleihen. Daraus folgt, dass EBM nicht immer sachgemäß angewandt wird und deshalb auch nicht immer zur Problemlösung beitragen kann.

„Der Alltag zeigt, dass bei unsachgemäßer Anwendung von EBM neue Probleme entstehen“, so Prof. Dr. Franz Porzsolt, Lehrstuhlinhaber für Klinische Ökonomik am Universitätsklinikum in Ulm, im Rahmen des Fortbildungskongresses „Aktuelle Kardiologie“ in Bad Reichenhall. Zunächst werde vergessen, dass nur ein geringer Teil (etwa 10 bis 20 %) aller erbrachten Gesundheitsleistungen tatsächlich durch verlässliche Daten unterstützt werde. Die Mehrzahl aller Gesundheitsleistungen werde also erbracht, ohne dass jemals der Nutzen dieser Maßnahme nachgewiesen sei. Deshalb ist es auch unsinnig, wenn Krankenkassen-Manager fordern, nur solche Gesundheitsleistungen zu erstatten, deren Nutzen durch Fakten belegt ist.

Auch der Begriff „Level of Evidence“ ist, so Porzsolt, irreführend; denn die Qualität der Evidence bezieht sich lediglich auf das „Herstellungsverfahren“ einer klinischen Studie, aber nicht auf die Qualität des „Produkts“, also der angebotenen Information. Das Qualitätsmerkmal „Level I“ oder „Level II“ besagt lediglich, dass es sich um eine Metaanalyse oder eine randomisierte Studie handelt. Die Validität der Studien, also die entscheidende Frage, ob deren Aussage auch zutreffend ist, unterliegt keiner Prüfung.

Das zweite Problem ist das unzutreffende Verständnis von EBM beim Arzt. Nach den bisher gültigen Kriterien von EBM wird der einzelne Arzt in den Entscheidungsprozess gar nicht einbezogen. Vielmehr hat die EBM sich zur Aufgabe gemacht, dem Arzt die Einstellung, die Fähigkeiten und das Wissen zu vermitteln, das er benötigt, um eine andere als die eigene Sichtweise gelten zu lassen, um die Validität der eigenen und der externen Sichtweise analysieren und die analysierten Daten mit seinen bestehenden Wertvorstellungen vergleichen zu können. Wer die dazu notwendige Einstellung aber nicht erworben oder die notwendigen Methoden nicht erlernt hat, wird EBM nicht sinnvoll anwenden können. EBM ist im eigentlichen Sinne auch nur dann anwendbar, wenn eigene klinische Erfahrungen zu einem Problem vorliegen. „ Ein ausgebildeter Hämato-Onkologe kann ein Problem der Kardiologie mit den Methoden der EBM kaum lösen, wenn die klinische Erfahrung fehlt“, so Porzsolt. Deshalb könne die EBM nur im Kontext interdisziplinären Fachwissens angewandt werden.

Ein weiteres Problem ist die sozial-asymmetrische Umsetzung von EBM. Während die Krankenkassen sich vorrangig für ökonomische Aspekte interessieren, stehen bei Ärzten die medizinischen Aspekte im Vordergrund.

Fazit: EBM kann nur dann sinnvoll eingesetzt werden, wenn die drei wesentlichen Komponenten der EBM, nämlich Einstellung, Fähigkeiten und Wissen stärker als Bestandteile der ärztlichen Aus-und Weiterbildung verankert werden, und zwar bereits während des Studiums.

Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg