Unzureichend beschriftete NaCl-0,9%-Infusionsflasche mit hochpotentem Wirkstoff

Die Pflegekraft in der Notaufnahme zieht routinemäßig die Notfallmedikamente für den Tag auf. Dazu werden die hochpotenten Substanzen (Epinephrin, Norepinephrin) mit NaCl 0,9 % aus einer 100 ml NaCl-0,9%-Flasche mit Mehrfachentnahmespike verdünnt und in verschiedenen Konzentrationen injektionsfertig vorbereitet. Vor der Benutzung prüft die Pflegekraft die NaCl-0,9 %-Flasche auf Datum und Uhrzeit des Anbruchs, welche vorn auf dem Etikett vermerkt sind. Die Flasche wird anschließend von der Pflegekraft für einen Eingriff in Sedierung außerhalb der Notaufnahme mitgenommen. Auch dort werden Medikamente aus dieser Flasche verdünnt. Dabei fällt der Pflegekraft umsichtigerweise auf, dass die angebliche NaCl-Flasche hinten zusätzlich zu den vorher gelesenen Einträgen auf dem Etikett mit Filzstift bezeichnet ist: Arterenol 1 : 100 (Noradrenalin).

Daraufhin wird die Flasche mit dieser hochpotenten Vasopressor-Lösung, welche offensichtlich vom vorher in der Notfallaufnahme tätigen Team hergestellt wurde, sofort entsorgt und auch alle vorbereiteten Notfallmedikamente in der Notaufnahme werden verworfen und neu gerichtet.

Nur durch Zufall wurde noch keine der unter Umständen tödlich wirkenden Injektionen verabreicht.