Verwechslung von Naropin 1 % und Naropin 0,2 % beim Aufspritzen eines Periduralkatheters auf peripherer Station

Ein Patient mit starken Schmerzen hatte einen lumbalen Periduralkatheter bekommen und sollte regelmäßig vom Stationsarzt mit dem Lokalanästhetikum Naropin 0,2 % (2 mg/ml) versorgt werden. Da der Stationsarzt beschäftigt war, wurde der Periduralkatheter vom diensthabenden Anästhesisten aufgespritzt, der zufällig auf Station war. In einem Nebenraum war das Medikament bereits vom Pflegepersonal gerichtet worden. Neben der aufgezogenen 20-ml-Spritze lagen ein Zettel mit dem Patientennamen und die leere Ampulle. Eine halbe Stunde nach Aufspritzen des Periduralkatheters (unauffällige Injektion, der Periduralkatheter war vorher kontrolliert worden) wurde der Anästhesist von der diensthabenden Pflegekraft angerufen, weil der Patient seine Beine nicht mehr bewegen konnte. Bei der Untersuchung des Patienten wurde eine komplette Blockade (sensibel und motorisch) bis etwa Th12 festgestellt. Dies wäre mit einer Dislokation des Katheters nach intraspinal oder aber einer Fehlmedikation (z. B. Überdosierung) zu erklären.

Nach Rücksprache mit einem erfahrenen Kollegen wurde entschieden, den Periduralkatheter liegen zu lassen, da eine Dislokation aus dem Epiduralraum nach spinal als sehr unwahrscheinlich angesehen wurde, weil zum einen der Katheter vor Applikation des Lokalanästhetikums lagekontrolliert worden war und zum anderen die sensible und motorische Blockade in diesem Fall viel höher liegen müsste. Außerdem war der Patient subjektiv sehr zufrieden (die Schmerzen waren ja verschwunden). Da auf Station eine kontinuierliche Überwachung möglich war, wurde entschieden, den Patienten auf Station zu belassen, er wurde stündlich vom Anästhesisten visitiert und konnte nach zwei Stunden seine Beine wieder bewegen und die grobe Kraft war wieder nahezu hergestellt.

Im Nachhinein meinte der Anästhesist, sich erinnern zu können, dass auf der Ampulle, die neben der Spritze gelegen hatte, nicht Naropin 0,2 %, sondern Naropin 1 % gestanden hatte. Nach einigem Suchen wurde dann auch eine Ampulle Naropin 1 % im Mülleimer gefunden. Auf dieser Station war es üblich, dass die Medikamente von der Nachtschicht gerichtet wurden, die Tagschicht zog diese dann auf und die Applikation erfolgte durch den Stationsarzt. Offensichtlich war nachts die falsche Ampulle gerichtet worden, diese dann von der Tagschicht aufgezogen und vom Anästhesisten appliziert worden.