Asthmatherapie: Quo vadis?

Eine kausale Therapie steht bisher nicht zur Verfügung. Trotzdem zählt das Asthma bronchiale zu den gut behandelbaren Erkrankungen. Diesen Eindruck jedenfalls konnte man als Teilnehmer des 49. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (10. bis 12. April 2008 in Lübeck) gewinnen.

Voraussetzung für den Therapieerfolg ist allerdings, dass die aktuellen Leitlinien zur Asthmatherapie (GINA-Leitlinien [Global Initiative for Asthma]) eingehalten werden. Danach sind und bleiben inhalierbare Glucocorticoide (ICS) Mittel der ersten Wahl als antientzündliche Basistherapie. Kann damit die Asthmasymptomatik nicht ausreichend kontrolliert werden, besteht die Indikation für die zusätzliche Gabe eines langwirksamen Beta-2-Sympathomimetikums (LABA) in freier oder fester Kombination. Alternativen oder Additiva sind Anti-Leukotriene wie Montelukast und Theophyllin-Präparate mit verzögerter Wirkstofffreisetzung. Gelingt selbst durch die Kombination mehrerer Wirkstoffe keine befriedigende Einstellung, so besteht die Indikation für eine orale Glucocorticoid-Therapie, allerdings in der niedrigsten, zur Kontrolle der Asthmasymptomatik erforderlichen Dosis.

Für Patienten mit einem schweren allergischen Asthma bronchiale steht heute auch ein monoklonaler, gegen IgE gerichteter Antikörper, nämlich Omalizumab zur Verfügung.

Doch trotz adäquater medikamentöser Therapie persistieren die Symptome bei einem kleinen Teil der Patienten mit Asthma bronchiale. In solchen Situationen sollte zunächst immer die Compliance und die korrekte Inhalationstechnik überprüft werden, denn entsprechende Untersuchungen haben gezeigt, dass viele Patienten nur unzureichend in die korrekte Handhabung der Inhalationssysteme eingewiesen oder geschult sind.

Wenn das Asthma bronchiale „schwer behandelbar“ ist, so sollte auch an Komorbiditäten oder aggravierende Faktoren gedacht werden; denn es gibt eine Reihe von Begleiterkrankungen, die den Therapieerfolg beeinträchtigen. Dazu gehören die Sinusitis, der gastroösophageale Reflux, die Adipositas und ein Schlaf-Apnoe-Syndrom. Aber auch psychologische und psychiatrische Erkrankungen können eine Rolle spielen, beispielsweise eine psychogene Hyperventilation. Und dass die partikuläre Luftverschmutzung im Innenraum beispielsweise durch aktives und passives Rauchen oder im Außenbereich oder am Arbeitsplatz die Wirkungen der Asthma-Medikation beeinträchtigen können, ist allseits bekannt. Soweit wie möglich sollten deshalb solche Faktoren ausgeschaltet oder Begleiterkrankungen optimal behandelt werden.

Doch wenn alle diese therapeutischen Bemühungen nicht zum Erfolg führen, was bleiben dann noch für Möglichkeiten? Andere „alternative“ immunsupprimierende Therapiestrategien wie Methotrexat, Goldverbindungen, Hydroxochloroquin, Azathioprin, Ciclosporin oder Troleandromycin sind kaum wirksam. Diese Substanzen haben lediglich einen Glucocorticoid-sparenden Effekt. Auch Inhalationen mit Heparin und Furosemid sollten nur als individuelle Heilversuche in Einzelfällen durchgeführt werden.

Neue viel versprechende Therapiestrategien dagegen sind Interferon alfa und TNF-alpha-Antagonisten wie Etanercept. Interferon alfa wirkt als funktioneller Antagonist von Interleukin-4 und reduziert die Zahl und die Funktion der Th2-Zellen. Darüber hinaus hemmt die Substanz die Aktivität von Mastzellen und Eosinophilen. Auch TNF-alpha-Antagonisten hemmen Makrophagen, Mastzellen und Eosinophile und wirken somit der bronchialen Hyperreaktivität entgegen.

Doch wie sieht die Zukunft der Asthmatherapie aus? Eine solche wird sich, darüber sind sich die Experten einig, sehr viel stärker am individuellen Phänotyp orientieren; denn die immer bessere Phänotypisierung des Syndroms „Asthma“, wird in Zukunft eine auf den jeweiligen Phänotyp abgestimmte spezifische Therapie ermöglichen und zwar im Sinne einer zielgerichteten Therapie, wie sie bereits in die antitumoröse Therapie Einzug gehalten hat. Dazu gehören neben monoklonalen Antikörpern auch Inhibitoren von Interleukin-5 und TNF-alpha. Auch die Unterscheidung zwischen einer eosinophil und einer neutrophil dominierenden Schleimhautentzündung könnte zur Entwicklung neuer Strategien und somit zu einer Differenzialtherapie führen. Und eine Vakzinierung gegen Asthma bronchiale, die eine kausale Therapie darstellt, ist nach Meinung der Experten ebenfalls durchaus denkbar.

Ein ganz anderer, nämlich mechanischer Therapieansatz ist die interventionelle bronchoskopische Therapie, auch Thermoplastie genannt. Dabei wird thermische Energie auf die Bronchialwände appliziert. Durch die Hitze kommt es zu einer Reduktion der glatten Muskulatur. Erste Studien sind durchaus viel versprechend, das heißt, die Exazerbationsfrequenz im ersten Jahr konnte gesenkt werden. Allerdings wurde keine signifikante Verbesserung der Lungenfunktion erreicht. Langzeiterfahrungen fehlen, um den Stellenwert dieses Verfahrens definitiv beurteilen zu können.