Antihypertensiva zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse

Es gibt keinen Zweifel, dass die konsequente Behandlung einer arteriellen Hypertonie sowohl in der Primär- wie in der Sekundärprävention vaskulärer Ereignisse wie Herzinfarkt, Schlaganfall und vaskulärem Tod wirksam ist. Der therapeutische Nutzen ist in der Sekundärprävention allerdings höher als in der Primärprävention, was an der höheren Anzahl vaskulärer Ereignisse liegt. Weiterhin heftig umstritten ist die Frage, ob es Klassenunterschiede zwischen einzelnen Antihypertensiva gibt und ob die Kombination verschiedener Antihypertensiva in niedrigerer Dosis wirksamer ist als eine Monotherapie in hoher Medikamentendosis.

Um hier mehr Klarheit zu gewinnen, führten Law et al. [1] eine Metaanalyse von 147 randomisierten Studien aus den Jahren 1966 bis 2007 durch. Die Studie umfasst 464000 Patienten in 3 Gruppen, nämlich Primärprävention, Zustand nach koronarer Herzerkrankung und Zustand nach Schlaganfall. Nimmt man alle Studien zusammen, ergab sich für Schlaganfälle eine 41%ige relative Risikoreduktion bei einer Senkung des systolischen Blutdrucks von 10 mmHg oder des diastolischen Blutdrucks um 5 mmHg. Dabei war die Risikoreduktion in der Primär- und Sekundärprävention vergleichbar.

Bei Betrachtung der einzelnen Klassen von Blutdrucksenkern ergab sich die höchste Effektivität für Thiazide und Calciumkanalblocker mit einer etwas geringeren Effektivität für ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorantagonisten. Am wenigsten wirksam waren Betablocker. Auch in direkten Vergleichen verschiedener Klassen von Antihypertensiva ergab sich eine verminderte Wirksamkeit von Betablockern gegenüber anderen Antihypertensiva und eine überlegene Wirksamkeit von Calciumkanalblockern gegenüber anderen Antihypertensiva für die Schlaganfallprävention. Die Kombination verschiedener Antihypertensiva in halber Dosis war signifikant besser wirksam als eine Monotherapie mit einem Antihypertensivum in voller Dosis.

Diese große Metaanalyse zeigt, dass das wichtigste Kriterium der Schlaganfallprävention bei Patienten mit arterieller Hypertonie die Reduktion erhöhter Blutdruckwerte per se ist. Dieser Parameter ist wichtiger als die Verwendung einer oder mehrerer spezieller Klassen von Antihypertensiva. Während Betablocker bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung eindeutig wirksam sind, ist die Wirkung bei Patienten mit Schlaganfall nur marginal. Daher sollten andere Gruppen von Antihypertensiva bei Patienten nach Schlaganfall eingesetzt werden. Für die klinische Praxis ist insbesondere die Beobachtung wichtig, dass es sinnvoller ist, mehrere Antihypertensiva in halber Dosis miteinander zu kombinieren als ein Antihypertensivum auszureizen. Dies erhöht auch wegen geringerer Nebenwirkung die Compliance der Patienten. Nach wie vor sollte sich aber die Wahl des Antihypertensivums nach Grund- und Begleiterkrankungen richten und in der Regel zwischen Hausarzt, Internisten, Kardiologen und Neurologen abgesprochen werden.