Morbus Crohn – geht der therapeutische Ehrgeiz zu weit?

Unbestritten hat die immunsuppressive Therapie inklusive Biologika die therapeutischen Möglichkeiten bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wesentlich bereichert. Durch den Einsatz dieser Substanzen kann heute bei einer größeren Zahl von Patienten mit einem ansonsten therapierefraktären Verlauf eine dauerhafte Remission erreicht werden, als dies früher der Fall war. Für Patienten mit Morbus Crohn geht es dabei auch darum, einen operativen Eingriff nach Möglichkeit zu verhindern.

Doch wo viel Licht ist, gibt es auch Schatten. So wird gerade von Chirurgen mit zunehmender Deutlichkeit die Frage aufgeworfen, ob im Zeitalter moderner immunsuppressiver Therapiestrategien die Rate an operativen Eingriffen bei Ileozökalbefall wirklich abgenommen habe. Bei einem Symposium anlässlich des diesjährigen Internistenkongresses in Wiesbaden wurde dies zumindest von chirurgischer Seite verneint. Es seien heute allerdings häufiger ausgedehntere Eingriffe zur Entfernung enteraler Fisteln notwendig. Man müsse befürchten, dass bei einer nur partiell wirksamen medikamentösen Therapie mit weiterhin schwelender Erkrankung häufiger langfristige Komplikationen wie Fisteln und Strikturen auftreten könnten. Laparoskopische Ileozökalresektionen seien heute vergleichsweise einfache Eingriffe mit niedriger Morbidität und langfristigem Erfolg: Bei 60% der operierten Patienten komme es innerhalb von sieben Jahren nicht zu einem klinischen Rezidiv und nur 10% der Patienten müssten innerhalb dieses Zeitraums erneut operiert werden.

Eine klare Operationsindikation besteht bei Morbus Crohn immer dann, wenn eine konservativ nicht beherrschbare Ileussituation, eine Perforation oder eine nicht beherrschbare Blutung vorliegt. Dagegen sind Patienten mit medikamentös gut behandelbarer inflammatorischer Ileokolitis sicherlich primär keine Kandidaten für eine operative Therapie. Doch das Problem im klinischen Alltag ist, dass auch mittels moderner bildgebender Diagnostik die anatomische Situation nicht immer zuverlässig dahingehend beurteilt werden kann, ob das inflammatorische Geschehen überwiegt oder bereits narbig-strikturierende Veränderungen eingetreten sind, bei denen eine Eskalation der medikamentösen Therapie kaum erfolgreich sein dürfte. Im Zweifelsfall empfiehlt sich ein konservativer Therapieversuch. Doch die kritische Frage muss erlaubt sein, ob immer der gesamte medikamentöse Algorithmus durchlaufen werden muss, bevor die Indikation für eine Ileozökalresektion gestellt werden kann.

Auch wenn manche Gastroenterolgen ihre chirurgischen Kollegen mitunter als Störenfriede oder Spielverderber empfinden, nachdenklich stimmen sollten ihre Argumente sie aber doch, auch wenn der medizinische Zeitgeist eher in Richtung „maximale medikamentöse Therapie“ weht. Denn auf die Frage „Sollten Morbus-Crohn-Patienten mit Ileozökalbefall eher früh oder eher spät operiert werden?“ kann es nur eine Antwort geben: Sie sollten dem Chirurgen zum richtigen Zeitpunkt vorgestellt werden. Doch wann der richtige Zeitpunkt ist, darüber werden Gastroenterologen und Viszeralchirurgen sicherlich auch weiterhin lebhaft und kontrovers diskutieren.