30. Jahrgang Heft 11, November 2012

Visionen in der Diabetologie

Fidaxomicin – neue Therapiemöglichkeit bei C.-difficile-assoziierter Diarrhö

Das im Dezember 2011 von der EMA zugelassene Makrocyclin-Antibiotikum Fidaxomicin hemmt die bakterielle RNS-Polymerase und weist eine hohe bakterizide Aktivität hauptsächlich gegen Clostridium difficile auf. Es ist indiziert zur oralen Therapie der Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhö (CDAD) bei Erwachsenen in einer Dosierung von 2-mal 200 mg täglich. Da es nach oraler Gabe kaum aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert wird, lassen sich hohe Konzentrationen in den Fäzes erzielen. In zwei kontrollierten Studien war Fidaxomicin ebenso wirksam wie die Standardtherapie mit 4-mal 125 mg täglich oral Vancomycin. Die Häufigkeit von Rezidiven war nach einer Behandlung mit Fidaxomicin signifikant niedriger im Vergleich zur Rezidivrate unter Vancomycin. Beide Antibiotika waren gut verträglich. Fidaxomicin stellt bei Patienten mit CDAD eine gut wirksame Alternative zu der Behandlung mit Vancomycin oder Metronidazol dar. Die in zwei Studien beobachtete geringere Rezidivrate bei einer Therapie mit Fidaxomicin muss als ein klarer Vorteil angesehen werden. Unklar ist derzeit, ob Fidaxomicin zudem bei Patienten mit multiplen Rezidiven eine bessere Effektivität zeigt.
Arzneimitteltherapie 2012;30:333–6.

Therapie von Blutungskomplikationen bei Antikoagulanzientherapie

Über viele Jahre standen lediglich Vitamin-K-Antagonisten als orale Antikoagulanzien zur Verfügung. Bekannter Nachteil der Therapie ist die schlechte Steuerbarkeit, die trotz regelmäßiger Kontrollen der Gerinnungsparameter häufig zu einer Unter- oder Überdosierung führt. Mittlerweile liegen zahlreiche Studien vor, in denen der direkte Thrombin-(Faktor-II-)Inhibitor Dabigatran und die beiden Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban und Apixaban für die Indikationen der primären und sekundären Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern, der Prävention und Behandlung venöser Thrombembolien und der Thromboseprophylaxe nach elektivem Hüft- oder Kniegelenkersatz als sichere und gleichermaßen wirksame Alternative zu Warfarin gezeigt wurden. Die neuen direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC) versprechen, durch die einheitliche Dosierung und kaum vorhandenen Nahrungs- bzw. Arzneimittelinteraktionen, die langfristige gerinnungshemmende Therapie zu vereinfachen. Peak-Spiegel werden bei den drei Substanzen nach etwa zwei bis vier Stunden erreicht. Die Elimination erfolgt in unterschiedlichem Ausmaß renal, sodass das Kumulationsrisiko bei Niereninsuffizienz in der Reihenfolge Dabigatran, gefolgt von Rivaroxaban und Apixaban abnimmt. Dies führt zu substanzspezifisch unterschiedlichen Empfehlungen für die Anwendung bei Niereninsuffizienz. Zurzeit steht für keines der DOAC ein bettseitiges Testsystem zur Verfügung, mit dem eine exakte Spiegelbestimmung mit ausreichender Sensitivität und Spezifität möglich ist und mit dem die antikoagulatorische Wirkung sicher abgeschätzt werden könnte. Für keines der DOAC existiert ein klinisch erprobtes spezifisches Antidot. Hieraus ergeben sich dringende Fragen zum Verfahren in Notfallsituationen, insbesondere zum Vorgehen bei Thrombolyse eines akuten Schlaganfalls, intrakraniellen und gastrointestinalen Blutungen und zum Stellenwert der in der Routine und Notfallsituation verfügbaren Gerinnungstests. Wir haben bezugnehmend auf aktuelle Veröffentlichungen Handlungsempfehlungen zur Therapie bei Blutungskomplikationen unter Therapie mit oralen Antikoagulanzien abgeleitet.
Arzneimitteltherapie 2012;30:338–48.

Schlaganfall

Tenecteplase zur Behandlung des akuten ischämischen Insults

In einer kleinen Phase-IIb-Studie war Tenecteplase klinisch besser wirksam als Alteplase und führte zu einem höheren Prozentsatz zu einer Reperfusion der verschlossenen intrakraniellen Arterie.

Multiple Sklerose

Alemtuzumab, eine neue Therapieoption in der klinischen Prüfung

Die verfügbaren Optionen zur Behandlung von Patienten mit schubförmiger multipler Sklerose (MS) werden in naher Zukunft sehr wahrscheinlich durch weitere, noch in der klinischen Entwicklung befindliche Medikamente erweitert. Vielversprechende Studienergebnisse zur MS-Therapie mit Alemtuzumab wurden bei einer von Bayer HealthCare veranstalteten Pressekonferenz in Berlin präsentiert [1].

Dimethylfumarat (BG-12)

Orale Therapie der schubförmigen multiplen Sklerose

Oral verabreichtes Dimethylfumarat reduzierte bei Patienten mit schubförmiger MS die Schubrate, das Ausmaß der Behinderungsprogression und die Zahl der Läsionen im Kernspintomogramm (MRT). Dies ergaben zwei Phase-III-Studien, die Ende September 2012 publiziert wurden.

Chronische Hepatitis C

HCV-Genotypen 2, 3 und 4 künftig besser zu behandeln?

Die Heilungschancen einer Infektion mit den Hepatitis-C-Virus(HCV)-Genotypen 2 oder 3 galten bislang als vergleichsweise günstig. Seit Einführung der Dreifachtherapie für den Genotyp 1 hinken die Therapieoptionen bei den Non-1-Genotypen jedoch hinterher. Immerhin sind etwa 30 bis 40% aller chronischen HCV-Träger in Deutschland den Genotypen 2 und 3 zuzuordnen, davon 90% dem ungünstigeren Genotyp 3.

Chronische Hepatitis C

Kein Effekt von Silymarin per os bei Interferon-resistenter HCV-Infektion

Patienten mit chronischer Hepatitis-C-(HCV-)Infektion, die bereits erfolglos mit Interferon behandelt wurden, profitieren nicht von einer hoch dosierten Therapie mit Silymarin, der aktiven Komponente eines Mariendistelfrüchte-Extrakts. Das zeigte eine Plazebo-kontrollierte Doppelblindstudie, in der Silymarin drei- bis fünfmal so hoch dosiert wurde wie üblich.

Antikoagulation bei Herzinsuffizienz

Warfarin oder Acetylsalicylsäure bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Sinusrhythmus?

Die WARCEF-Studie zeigt, dass es bei Patienten mit Herzinsuffizienz im Sinusrhythmus keinen Unterschied beim Auftreten des kombinierten Endpunkts bestehend aus ischämischen Insulten, intrazerebralen Blutungen oder Todesfällen zwischen einer oralen Antikoagulation mit Warfarin und einer Thrombozytenfunktionshemmung mit Acetylsalicylsäure gibt. Der Vorteil durch das reduzierte Risiko eines ischämischen Insults unter der Warfarin-Behandlung wird durch die höhere Zahl intrazerebraler Blutungen aufgehoben.

Schlaganfallprävention bei lakunären Infarkten

ASS plus Clopidogrel nicht besser wirksam als ASS-Monotherapie

Bei Patienten mit lakunären ischämischen Insulten ist die Kombination von Clopidogrel und Acetylsalicylsäure (ASS) einer Monotherapie mit ASS nicht überlegen. Zudem erhöht die Kombination signifikant das Risiko für Tod und schwerwiegende Blutungskomplikationen. Das ergab die multizentrische SPS3(Secondary prevention of small subcortical strokes)-Studie mit über 3000 Patienten.

Ischämischer Schlaganfall

Lyse unter subtherapeutischem Warfarin

Bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall, die mit Warfarin behandelt wurden (INR ≤1,7), war der Einsatz von intravenöser Alteplase nicht mit einem höheren intrakraniellen Blutungsrisiko verbunden als bei Patienten ohne Warfarin-Therapie. Das ergab die Auswertung von über 20000 Datensätzen aus einem Schlaganfallregister der American Heart Association.

Subakutes lumbo-sakrales Reizsyndrom

Epidurale Glucocorticoide, Etanercept oder physiologische Kochsalzlösung?

Die epidurale Injektion von Glucocorticoiden hat beim radikulären lumbo-sakralen Schmerzsyndrom einen geringen therapeutischen Kurzzeiteffekt, aber keine Langzeitwirkung. Der Tumornekrosefaktor-alpha-Hemmer Etanercept ist nicht wirksam. Dies ergab eine kleine Plazebo-kontrollierte Studie mit 84 Patienten.

Akutes Koronarsyndrom

Sekundärprophylaxe mit Ticagrelor

Die Sekundärprophylaxe bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) sollte auch Monate und Jahre nach dem Erstereignis nicht vernachlässigt werden. Dabei kommt es auch auf eine effektive Thrombozytenfunktionshemmung an. Die Wirksamkeit von Ticagrelor wurde in der PLATO-Studie gezeigt. Über seine bekannte Wirkung am thrombozytären ADP-P2Y12-Rezeptor hinaus scheint Ticagrelor zudem weitere, pleiotrope Effekte zu besitzen. Einsatz und Wirkungen der Substanz wurde im Rahmen eines Satellitensymposiums der Firma AstraZeneca beim diesjährigen Kongress der European Society of Cardiology (ESC) erörtert.

Rheumatoide Arthritis

Tocilizumab und Adalimumab im Vergleich

Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis ist der Interleukin-6-Rezeptorantagonist Tocilizumab (RoACTEMRA®) in Monotherapie besser wirksam als der Tumornekrosefaktor-alpha-Blocker Adalimumab (Humira®). Dies ergab die Head-to-Head-Studie ADACTA (Adalimumab Actemra), deren Ergebnisse beim Jahreskongress 2012 der EULAR Anfang Juni in Berlin vorgestellt wurden.

Atypisches hämolytisch-urämisches Syndrom

Eculizumab verhindert lebensbedrohliche thrombotische Mikroangiopathien

Für das atypische hämolytisch-urämische Syndrom (aHUS) gibt es erstmals eine zielgerichtete Therapie: Der Antikörper Eculizumab greift gezielt in die Komplementkaskade ein, deren unkontrollierte Aktivität vital bedrohliche thrombotische Mikroangiopathien (TMA) in multiplen Organen auslöst. Mit der neuen Therapie ist nun auch die differenzialdiagnostische Abgrenzung des aHUS von anderen thormbotischen Mikroangiopathien von größerer Bedeutung – weil die Behandlung sich jetzt grundsätzlich unterscheidet, wie auf einem Symposium von Alexion Pharma Germany im Juni 2012 berichtet wurde.

Lymphomtherapie mit Brentuximab Vedotin

Angriff auf überexprimierte CD30-Zellen

Das gegen CD30 gerichtete Antikörperkonjugat Brentuximab Vedotin (SGN-35) wurde in ersten Studien bei Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem Morbus Hodgkin sowie beim rezidivierten anaplastischen großzelligen Lymphom mit Erfolg eingesetzt. Aktuelle Daten wurden bei zwei Pressekonferenzen der Firma Takeda Pharma vorgestellt.

Chronische Hepatitis C

Patienten mit Genotyp-1-Infektion profitieren von Dreifachtherapie

Polymeraseinhibitoren wie Boceprevir und Telaprevir haben die Behandlungsergebnisse bei Patienten mit einer chronischen Hepatitis C durch Hepatitis-C-Viren (HCV) vom Genotyp 1 wesentlich verbessert, und zwar sowohl bei therapienaiven Patienten als auch bei Nonrespondern und Patienten mit einem Rückfall. Nach den Ergebnissen der PROVIDE-Studie kann bei Patienten, die auf die bisherige Standardtherapie nicht angesprochen haben, durch die zusätzliche Gabe von Boceprevir in rund 40% der Fälle ein dauerhaftes virologisches Ansprechen erreicht werden, wie bei einem von der Firma MSD Sharp & Dohme im Rahmen der 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) in Hamburg veranstalteten Satellitensymposium berichtet wurde.

Hepatozelluläres Karzinom

Tyrosinkinase- und Angiogenese-Hemmer zur Therapie

Zu einer vielversprechenden Strategie beim fortgeschrittenen hepatozellulären Karzinom (HCC) zählt die Angiogenesehemmung. Als neue Substanzen in der Erstlinienbehandlung werden derzeit in Phase-III-Studien die Tyrosinkinase-Hemmer Linifanib und Brivanib sowie die Kombination von Sorafenib mit Erlotinib oder Doxorubicin untersucht. Zur Second-Line-Therapie sind in Phase III der mTOR-Inhibitor Everolimus, der VEGF-Rezeptor-Antikörper Ramucirumab, Brivanib und in Phase II der cMET-Inhibitor Tivantinib.

Lebensqualität bei Hämophilie

Aktuelle Ergebnisse der HERO-Studie

Die Betreuung von Hämophilie-Patienten umfasst mehr als nur die medizinische Behandlung, wie beim World Federation of Hemophilia Congress (WFH) in Paris, Frankreich, hervorgehoben wurde. Für Lebensqualität, Behandlungserfolg sowie Therapietreue ist es unter anderem enorm wichtig, die Bedeutung psychosozialer Faktoren zu kennen und zu berücksichtigen. Jetzt zeigte eine umfangreiche, von NovoNordisk unterstützte Initiative, darunter die multinationale HERO(Haemophilia experiences, results and opportunities)-Studie, mit welchen Problemen und Herausforderungen Hämophilie-Patienten und ihre Angehörigen im Alltag tatsächlich konfrontiert sind.

Schwere Sepsis und septischer Schock

Vorschau auf die neue Leitlinie der „Surviving Sepsis Campaign“

Ende 2012/Anfang 2013 veröffentlicht die „Surviving Sepsis Campaign“ ihre neue Leitlinie für die Behandlung der schweren Sepsis und des septischen Schocks. Eine Vorschau auf diese Leitlinie wurde bei einem Symposium im Rahmen des 11. Kongresses für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin am 27. April 2012 in Köln gegeben.

Aktuelle Meldungen von EMA, FDA, BfArM und AkdÄ