Neue orale Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern

Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) hat im September 2012 Empfehlungen zum Einsatz der neuen oralen Antikoagulanzien Dabigatran und Rivaroxaban bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern veröffentlicht (www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/LF/PDF/OAKVHF.pdf).

Dabei handelt es sich um eine lesenswerte neutrale und definitiv industrieunabhängige Stellungnahme zu den neuen oralen Antikoagulanzien. Allerdings gibt es auch einige Aussagen in den AkdÄ-Empfehlungen, die einer Kommentierung bedürfen.

• Patienten mit Vorhofflimmern, die stabil mit oralen Vitamin-K-Antagonisten behandelt sind und deren International normalized Ratio (INR) die meiste Zeit im therapeutischen Bereich ist, müssen nicht auf die neuen Antikoagulanzien umgestellt werden. Diesem Statement kann uneingeschränkt zugestimmt werden. Die gesamte Diskussion, ob Patienten, die bereits gut auf Vitamin-K-Antagonisten eingestellt sind, umgestellt werden sollen oder nicht, geht allerdings völlig an der Hauptproblematik vorbei. Diese besteht darin, dass fast 50% aller Patienten mit Vorhofflimmern in Deutschland entweder überhaupt nicht antithrombotisch behandelt werden oder mit Acetylsalicylsäure behandelt werden, die in der Primärprävention des Schlaganfalls bei Vorhofflimmern nur marginal wirksam ist [1] und in der Sekundärprävention Plazebo nicht überlegen ist [2]. Die BAFTA-Studie bei über 75-Jährigen mit Vorhofflimmern in England hat eindrucksvoll gezeigt, dass Warfarin in der Schlaganfallprävention Acetylsalicylsäure weit überlegen ist und eine identische Häufigkeit an schwerwiegenden Blutungskomplikationen hat [3]. Die AVERROES-Studie hat gezeigt, dass Apixaban bei Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten nicht einsetzen wollen oder bei denen der Hausarzt annahm, dass diese zu gefährlich sind, deutlich wirksamer ist als Acetylsalicylsäure bei identischer Rate an schwerwiegenden Blutungskomplikationen [4, 5]. Daher gibt es meiner Meinung nach keine Rechtfertigung mehr, Patienten mit Vorhofflimmern mit Acetylsalicylsäure zu behandeln. Besteht tatsächlich ein hohes Blutungsrisiko, ist dieses bei oralen Antikoagulanzien genauso hoch wie bei Acetylsalicylsäure.