Antikoagulation zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern

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Vorhofflimmern ist eine typische Alterserkrankung. Patienten mit Vorhofflimmern haben ein 5-fach höheres Risiko, einen ischämischen Insult zu erleiden als Patienten im Sinusrhythmus. In den Jahren 1989 bis 1992 wurden sechs randomisierte Studien publiziert, in denen eine orale Antikoagulation mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin mit Placebo zur Schlaganfallprävention verglichen wurde. In einer Metaanalyse der sechs Studien mit 2900 Teilnehmern ergab sich eine relative Risikoreduktion für die Verhinderung von Schlaganfällen zugunsten von Warfarin von 64% im Vergleich zu Placebo. Die Risikoreduktion für den Einsatz von Acetylsalicylsäure betrug nur 22% [3]. Damit wurde die orale Antikoagulation Therapiestandard zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern. In Deutschland wurde allerdings im Gegensatz zum Rest der Welt ganz überwiegend Phenprocoumon bei der Antikoagulation eingesetzt. Leider hat die orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten eine Reihe von Nachteilen – insbesondere die Notwendigkeit, regelmäßig die Gerinnung zu überwachen. Dies hatte in der Vergangenheit dazu geführt, dass in den meisten europäischen Ländern nur etwa zwei Drittel aller Patienten, bei denen keine Kontraindikation für eine orale Antikoagulation bestand, auch tatsächlich antikoaguliert wurden. In der Folgezeit wurden dann vier Nicht-Vitamin-K orale Antikoagulanzien (NOAK) entwickelt, bei denen in der Regel keine Überprüfung der Gerinnung notwendig ist und deren Wirkung weitestgehend unabhängig von Alter und Körpergewicht ist. Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban wurden in großen randomisierten Studien bei Patienten mit Vorhofflimmern zur Schlaganfallprävention im Vergleich zur Warfarin untersucht. Nimmt man alle Studien zusammen, waren die NOAKs bezüglich der Prävention von Schlaganfällen vergleichbar wirksam wie Warfarin oder etwas besser wirksam und hatten eine vergleichbare oder zum Teil niedrigere Rate an Blutungskomplikationen [5]. Gemeinsame Eigenschaft aller NOAKs war eine signifikante Reduktion des Risikos intrakranieller Blutungen (z.B. parenchymatöse Hirnblutungen, Subduralhämatome, Subarachnoidalblutungen).

Bereits kurze Zeit nach der Zulassung der ersten beiden NOAKs entzündete sich ein heftiger wissenschaftlicher Streit über Vor- und Nachteile der neuen Antikoagulanzien. Dieser war zum Teil getrieben durch die deutlich höheren Therapiekosten im Vergleich zu einer Therapie mit Phenprocoumon. Die Extrempositionen waren auf der einen Seite Protagonisten, die der Meinung waren, dass in Deutschland der größte Teil der Patienten mit Vorhofflimmern befriedigend mit Phenprocoumon eingestellt ist, und auf der anderen Seite Vertreter der Meinung, dass jetzt alle Patienten mit Vorhofflimmern auf ein NOAK ein- oder umgestellt werden sollten. Wie üblich in der Medizin, sind Extrempositionen hier nicht hilfreich. Betrachtet man die Vor- und Nachteile von Vitamin K-Antagonisten versus NOAKs, kann der Stand wie folgt wiedergegeben werden: