Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis

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Die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) ist in der Erstbeschreibung durch Jacob Churg und Lotte Strauss als nekrotisierende Vaskultis der kleinen Gefäße mit allergischer und granulomatöser Ausprägung dargestellt [1]. Nach der Entdeckung der anti-neutrophilen zytoplasmatischen Antikörper (ANCA) wurde die EGPA gemeinsam mit der systemischen Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und der mikroskopischen Polyangiitis (MPA) den ANCA-assoziierten Kleingefäßvaskulitiden zugeordnet. Die 2012 revidierte Chapel-Hill-Nomenklatur ändert diese Zuordnung nicht, weist aber darauf hin, dass ANCA-positive Patienten häufiger eine Glomerulonephritis entwickeln [2]. In experimentellen Arbeiten konnte durch Transfer von MPO-ANCA eine Vaskulitis ausgelöst werden, womit die pathogenetische Bedeutung der ANCA bewiesen schien [3]. Während ANCA bei einer GPA oder MPA meist nachweisbar sind, trifft dies bei der EGPA in weniger als 50% der Fälle zu. Können wir die EGPA also im Jahr 2017 wirklich noch als eine ANCA-assoziierte Vaskulitis betrachten? Ist die Vielfalt des klinischen Bildes durch die unterschiedlichen Stadien der Erkrankung zu erklären, in denen wir die Patienten beurteilen, oder schließen unsere bisherigen Klassifikationskriterien möglicherweise verschiedene Erkrankungen ein? In der Übersichtsarbeit von Kroegel et al. in diesem Heft werden die unterschiedlichen Argumente ausführlich diskutiert. Aktuelle Daten der ersten genomweiten Assoziationsstudie zeigen, dass die EGPA in mindestens zwei unterschiedliche Phänotypen unterteilt werden kann; die ANCA-positive Form mit Vaskulitis entsprechend einer klassischen Autoimmunerkrankung und die ANCA-negative Form mit dominierender Eosinophilie und gestörter Barrierefunktion [4]. Die EGPA besteht somit aus unterschiedlichen, sich teilweise überlappenden Syndromen. Kriterien für die Diagnostik dieser Erkrankung und Therapieempfehlungen werden diese heterogene Ausprägung der Erkrankung zukünftig berücksichtigen.

Die frühe und sichere Diagnose einer EGPA kann aufgrund uncharakteristischer Symptome eine Herausforderung darstellen. Das bereits bestehende Asthma bronchiale verschlechtert sich: es spricht auf die inhalativen Therapien nicht mehr ausreichend an, weshalb meist eine systemische Glucocorticoid-Therapie erfolgt. Diese therapeutische Entscheidung verschleiert allerdings zumindest vorübergehend die charakteristische Blut– und Gewebseosinophilie als diagnostischen Wegweiser.

Die Patienten profitieren von einem interdisziplinären Team untereinander im Austausch stehender erfahrener Fachspezialisten in spezialisierten Zentren, worauf auch die Leitlinien hinweisen [5, 6].

Die therapeutischen Empfehlungen orientieren sich bisher an denen der anderen ANCA-assoziierten Vaskulitiden, wobei der Evidenzgrad für die EGPA deutlich niedriger ist als für die MPA und GPA [6]. Die pathogenetischen Besonderheiten der EGPA stellen aber auch eine Chance für spezifische Therapiekonzepte dar. Durch die Blockade der IL-5-getriggerten Eosinophilenaktivierung kann die Krankheitsaktivität erfolgreich unterdrückt werden [7]. Ein weiteres Beispiel für einen spezifischen Eingriff in das Immunsystem ist die Behandlung mit Interferon-alfa, wodurch sich die Immunantwort in Richtung eines Th1-Musters verschiebt. Neben einer Reduktion der Krankheitsaktivität kann dadurch die Glucocorticoid-Therapie reduziert bzw. bei einigen Patienten sogar beendet werden [8].

Obwohl sich die Remissionsinduktionstherapie an den schweren, Organ-bedrohenden Krankheitsmanifestationen orientiert, stellen die langfristig schwierig kontrollierbaren und die Lebensqualität beeinträchtigenden respiratorischen Symptome einschließlich des Asthmas eine nicht minder große Herausforderung dar [9]. Die langfristige Glucocorticoid-Therapie führt zu einer Akkumulation Therapie-bedingter Schäden wie Osteoporose, Glaukom oder infektiösen Komplikationen (Herpes zoster, Pneumocystis carinii). Deren Vermeidung wird auch in zukünftigen Therapiekonzepten ein wichtiger Outcomeparameter sein.