36. Jahrgang Heft 06, Juni 2018

Neue Therapiestrategien in der Kardiologie

Behandlung von Vorhofflimmern

Gibt es noch eine Indikation für den langfristigen Einsatz von Antiarrhythmika?

Die in den letzten Jahren zunehmend eingesetzte Ablationstherapie zur Behandlung von Vorhofflimmern hat Limitationen: Längerfristig kommt es trotz mehrfacher Prozeduren nur bei 70 bis 80% der Patienten zu einem dauerhaften Erfolg der Therapie. Eine Limitation besteht darin, dass – selten – lebensbedrohliche prozedurale Komplikationen auftreten können. Zu diesen gehören auch Todesfälle. Daher hat die Langzeittherapie mit Antiarrhythmika auch heute noch ihren Platz. Die Nachteile und Grenzen dieser Therapie müssen allerdings ebenfalls einkalkuliert werden: nachlassende Wirksamkeit unter Langzeitbedingungen, geringe therapeutische Breite aller Antiarrhythmika und häufige Nebenwirkungen. Am Ende der medikamentösen Stufentherapie steht dabei Amiodaron als wirksamstes Antiarrhythmikum, um langfristig den Sinusrhythmus zu erhalten. Eine längerfristige Therapie mit Amiodaron kommt nur für Patienten infrage, die für die Ablationstherapie nicht geeignet sind oder diese ablehnen. Für alle anderen Patienten sollte die Ablationsbehandlung dann erwogen werden, wenn beispielsweise Flecainid oder Dronedaron in Kombination mit einem niedrig dosierten Beta-Rezeptorblocker nicht mehr in der Lage sind, Vorhofflimmern dauerhaft zu unterdrücken.
Arzneimitteltherapie 2018;36:200–5.

Ocrelizumab

Behandlung der schubförmigen und der primär progredienten multiplen Sklerose

Mit dem Anti-CD20-Antikörper Ocrelizumab wurde im Januar 2018 zum ersten Mal ein Wirkstoff für die Therapie der primär progredienten Form der multiplen Sklerose (MS) zugelassen. Die Wirksamkeit der Substanz wurde für diese Indikation in einer Phase-III-Studie gegenüber Placebo belegt. Zwei weitere Phase-III-Studien zeigten die Wirksamkeit gegenüber Interferon beta-1a bei schubförmiger MS. Obwohl die Ergebnisse erfreulich sind, stellt sich die Frage, warum nicht Rituximab schon seit Langem eine Zulassungserweiterung für die Behandlung der multiplen Sklerose erhalten hat.
Arzneimitteltherapie 2018;36:207–10

Multiple Sklerose

Management von Frauen, die unter einer Therapie mit Natalizumab schwanger werden

Mit einem Kommentar des Autors
Die multiple Sklerose (MS) tritt bei Frauen überwiegend im gebärfähigen Alter auf. Natalizumab erhöht bei MS-Patientinnen, die während der Therapie schwanger wurden, das Risiko für einen Spontanabort im Vergleich zu Interferon beta oder keiner Therapie. Darüber hinaus kam es bei Schwangeren nach Absetzen von Natalizumab zu mehr Schüben. Das ergab die Auswertung eines großen italienischen Registers.

Septischer Schock

Glucocorticoide bei der Behandlung von Erwachsenen mit septischem Schock

Mit einem Kommentar des Autors
Zwei Studien zum Einsatz von Glucocorticoiden bei Patienten mit septischem Schock in Australien, Neuseeland und Frankreich ergaben widersprüchliche Ergebnisse. Die australisch-neuseeländische ADRENAL-Studie zeigte keine Überlegenheit von Hydrocortison für die 90-Tage-Sterblichkeit verglichen mit Placebo. Die französische CRICS-TRIGGER-SEP-Studie an 1142 Patienten zeigte eine Überlegenheit der Kombination von Cortison und Hydrocortison verglichen mit Placebo auf die 90-Tage-Sterblichkeit.

Akute Migräne-Attacke/Depression

Kein erhöhtes Serotoninsyndrom-Risiko bei Kombination von Triptanen und SSRI

Mit einem Kommentar des Autors
In einer großen populationsbezogenen Studie an 47968 Patienten, die ihre Migräne mit einem Triptan behandeln, ergab sich kein Zusammenhang zwischen der Triptan-Einnahme, einer gleichzeitig bestehenden antidepressiven Therapie mit Serotonin- oder Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmern und einem Serotoninsyndrom.

Schlaganfall-Prävention

Therapeutische Antikoagulation bei Patienten mit intrazerebraler Blutung und mechanischen …

Mit einem Kommentar des Autors
Eine Registerstudie von 22 Schlaganfallzentren in Deutschland bei Patienten mit mechanischen Herzklappen, die unter Antikoagulation eine intrazerebrale Blutung erlitten, zeigt, dass etwa die Hälfte dieser Patienten in der Folgezeit erneut antikoaguliert wird. Der Beginn einer erneuten Antikoagulation innerhalb von 14 Tagen nach dem initialen Blutungsereignis ist mit einem erhöhten Risiko für erneute Blutungskomplikationen assoziiert.

Kolonkarzinom im Stadium III

Adjuvante Therapie über drei Monate bei niedrigem Risiko ausreichend

Bei Patienten mit einem Kolonkarzinom im Stadium III ist eine adjuvante Therapie mit Capecitabin plus Oxaliplatin (CAPOX) über drei Monate ähnlich wirksam wie eine Behandlung über sechs Monate, insbesondere bei Patienten mit niedrigem Risiko. Dies ergab die IDEA (International Duration Evaluation of Adjuvant Therapy), in der prospektiv die gepoolten Daten aus sechs klinischen Studien zur adjuvanten Therapie ausgewertet worden waren.

Rheumatoide Arthritis

Ein Jahr Praxiserfahrung mit Baricitinib

Vor gut einem Jahr wurden die beiden JAK-STAT-Inhibitoren Baricitinib und Tofacitinib in die Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) eingeführt. Sie können bei mittelschwerer bis schwerer RA sowohl in Kombination mit Methotrexat (MTX) als auch als Monotherapie verabreicht werden, wenn eine vorangegangene Behandlung mit DMARDs (disease-modifying anti-rheumatic drugs) nicht erfolgreich war oder nicht vertragen wurde. Welche Vorteile die Small molecules für die Patienten bringen, kann erst der klinische Alltag zeigen. Erste Praxiserfahrungen für den JAK1-/JAK2-Inhibitor Baricitinib wurden auf dem diesjährigen Kongress des Berufsverbandes der Rheumatologen vorgestellt.

5q-assoziierte spinale Muskelatrophie (SMA)

Erstes zugelassenes SMA-Medikament hat erheblichen Zusatznutzen

Das Arzneimittel Nusinersen ist im Mai 2017 als erste und einzige medikamentöse Therapie zum Einsatz bei 5q-assoziierter spinaler Muskelatrophie von der Europäischen Kommission zugelassen worden. Im Januar bescheinigte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dem Antisense-Oligonukleotid mit Orphan-Drug-Status einen „erheblichen“ Zusatznutzen für die Behandlung der SMA Typ I sowie einen „beträchtlichen“ Zusatznutzen für die Behandlung der SMA vom Typ II. Grundlage für diese Entscheidung waren die beiden zulassungsrelevanten Studien ENDEAR und CHERISH, in denen schwer betroffene Kinder motorische Meilensteine erreichen konnten. Unklar ist noch, inwieweit erwachsene Patienten von Nusinersen profitieren.

Schmerz- und Palliativtag

Naloxegol wirksam gegen quälende Opioid-induzierte Obstipation

Das Tabuthema Obstipation stand im Mittelpunkt eines Symposiums beim Schmerz- und Palliativtag in Frankfurt. Die Ursachen einer chronischen Obstipation können vielfältig sein; oft ist die Darmentleerungsstörung aber iatrogen bedingt, etwa durch eine Opioid-Therapie. Konventionelle Laxanzien versagen hier regelmäßig. Dagegen kann der frühzeitige Einsatz des peripheren Opioid-Rezeptorantagonisten Naloxegol hilfreich sein.

Aktuelle Meldungen der Arzneimittelzulassungs- und Pharmakovigilanzbehörden

Hyperkaliämie

Patiromer erlaubt ein langfristiges Kalium-Management

Die Hyperkaliämie ist eine lebensbedrohliche Komplikation. Betroffen sind vor allem Patienten mit einer Niereninsuffizienz und/oder Herzinsuffizienz, insbesondere wenn sie mit Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) behandelt werden. Mit dem Kalium-Binder Patiromer steht jetzt ein innovatives Medikament zur Verfügung, das bei kardio-renalen Patienten eine effektive und sichere kaliumsenkende Wirkung entfaltet. Die Studienergebnisse wurden im Rahmen einer von der Firma Vifor Pharma veranstalteten Launch-Pressekonferenz vorgestellt.

Chronischer Nicht-Tumor-Schmerz

Wechsel zu Tapentadol nicht lange hinausschieben

Nicht nur Krebspatienten, sondern auch viele Patienten mit chronischen Nicht-Tumor-Schmerzen benötigen frühzeitig ein stark wirksames Analgetikum. Die klassischen starken Opioide stoßen jedoch rasch an ihre Grenzen, da unerwünschte Wirkungen ihren Einsatz limitieren. Laut Daten des PraxisRegisters Schmerz kann eine Umstellung auf Tapentadol vielen Patienten nützen. Denn es wirkt als μ-Opioid-Rezeptoragonist (MOR) und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NRI) zugleich, was eine μ-Opioid-Einsparung ermöglicht und die Verträglichkeit verbessert. Im Rahmen des Schmerz- und Palliativtags 2018 wurden auf einem von der Firma Grünenthal GmbH veranstalteten Symposium bislang nicht publizierte Daten des deutschen PraxisRegisters Schmerz vorgestellt.

Philadelphia-positive CML und AML

Mutationsdiagnostik ist entscheidend für die Wahl des Tyrosinkinase-Inhibitors

Tyrosinkinase-Inhibitoren haben die Therapie von Patienten mit chronisch-myeloischer Leukämie (CML) oder akuter lymphatischer Leukämie (ALL) erheblich verbessert. Problematisch sind Rezidive, die aufgrund von Mutationen resistent gegen bestimmte Wirkstoffe sind. Die DNA-Sequenzierung nach der Methode „Next Generation Sequencing“ ermöglicht eine schnelle und genaue Analyse der Mutationen und eine spezifische Anpassung der Therapie.