Herz entscheidend für Diabetes-Therapie

[Foto: privat]

Die Achillesferse des Typ-2-Diabetikers ist das Herz; denn zwei Drittel aller Typ-2-Diabetiker versterben an einem kardio- oder zerebrovaskulären Ereignis. Daraus ergibt sich die Forderung, dass die eingesetzten Antidiabetika nicht nur den Blutzucker senken, ohne das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis zu erhöhen, sondern vielmehr makrovaskuläre Komplikationen verhindern sollten. Eine solche kardioprotektive Wirkung wurde in den letzten Jahren für den SGLT2-Inhibitor Empagliflozin in der EMPA-REG-Outcome-Studie und für die GLP-1-Rezeptoragonisten Liraglutid in der LEADER-Studie bzw. Semaglutid in der SUSTAIN-Studie dokumentiert.

Angesichts dieser Outcome-Studien wurde von der europäischen (EASD) und amerikanischen (ADA) Diabetes-Gesellschaft ein neues gemeinsames ADA/EASD-Konsensus-Statement für die Diabetes-Therapie erarbeitet. Das Dokument wurde im Rahmen des diesjährigen 58. EASD-Meetings Anfang Oktober in Berlin vorgestellt.

Unverändert bleibt als initiale Basistherapie die Lifestyle-Modifikation plus Metformin, zumal in den oben genannten Outcome-Studien über 70 % der Patienten auch Metformin erhielten. Wenn das nicht ausreicht, wurde bisher die Kombination mit einem zweiten oralen Antidiabetikum propagiert, wobei im Hinblick auf das niedrige Hypoglykämie-Risiko ein DPP-4- oder ein SGLT2-Inhibitor empfohlen wurden. Werden auch damit die Zielwerte nicht erreicht, so kann eine dreifache orale Kombination, also Metformin plus SGLT2- plus DPP-4-Inhibitor, verordnet werden oder der Einstieg in die Insulintherapie mit einem Basalinsulin (Basal-unterstützte orale Therapie: BOT) erfolgen. Hier greift die neue Empfehlung für den Therapiealgorithmus basierend auf den Ergebnissen der Outcome-Studien ein.

Für die Therapieeskalation ist jetzt der kardiale Status entscheidend. Diabetiker mit bereits bestehender koronarer Herzkrankheit (KHK) sollten zusätzlich zu Metformin entweder Empagliflozin oder Liraglutid bzw. Semaglutid erhalten. Empagliflozin darf aber bei einer fortgeschrittenen Niereninsuffizienz (GFR < 45 ml/min) nicht gegeben werden. Sollten mit einer dieser Substanzen die Zielwerte nicht erreicht werden, so dürfte eine Kombination der beiden Therapiestrategien durchaus sinnvoll sein. Allerdings gibt es dafür noch keine Evidenz.

Für herzinsuffiziente Typ-2-Diabetiker ist der SGLT2-Inhibitor Empagliflozin Mittel der ersten Wahl nach Metformin, da für diese Substanz eine Reduktion der Krankenhausaufnahmen nachgewiesen wurde. Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz wird als Alternative Liraglutid propagiert, obwohl in der LEADER-Studie kein signifikanter Vorteil beim Endpunkt Herzinsuffizienz dokumentiert wurde. Glitazone und Saxagliptin sollten bei Diabetikern mit Herzinsuffizienz auf keinen Fall eingesetzt werden.

DPP-4-Inhibitoren konnten zwar ihre kardiovaskuläre Sicherheit in entsprechenden Studien unter Beweis stellen, darüber hinaus zeigten sie jedoch keinen zusätzlichen Nutzen, sodass sie bei Patienten mit einer kardialen Begleiterkrankung nicht als Kombinationspartner des Metformins infrage kommen. Durch die neuen Empfehlungen wird auch der Stellenwert des Basalinsulins etwas relativiert, indem der Einstieg in die Insulintherapie bei Patienten mit kardialen Erkrankungen nach hinten verschoben wurde. Basalinsuline sollten erst dann eingesetzt werden, wenn mit Empagliflozin und/oder Liraglutid die Zielwerte nicht erreicht werden.