22. Jahrgang Heft 10, Oktober 2004

Wir kommen an!

Ergebnisse der LA-Med 2004

Therapie der Hepatitis C bei HIV-Patienten

Ein Drittel aller europäischen und amerikanischen HIV-Patienten weisen gleichzeitig eine Hepatitis C zusätzlich zur HIV-Infektion auf. Im Rahmen der HIV-assoziierten Immundefizienz kommt es zu einem deutlich beschleunigten Verlauf der Hepatitis C und die Leberzirrhoserate liegt mehr als fünfmal höher bei HIV/HCV-koinfizierten Patienten als bei HCV-monoinfizierten Patienten. Mit Einführung der Kombinationsbehandlung aus pegyliertem Interferon alfa und Ribavirin haben sich auch für HIV/HCV-koinfizierte Patienten deutlich verbesserte anhaltende Therapieansprechraten von bis zu 40 % erzielen lassen. Zusätzlich konnten Kohortenanalysen aufzeigen, dass mit Hilfe der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) sich auch ein verbesserter Verlauf der Hepatitis C und eine Reduktion der durch die Lebererkrankung bedingten Letalität erreichen lässt. Unter Berücksichtigung der verstärkten Hepatotoxizität der gegenwärtig verfügbaren antiretroviralen Therapieregime bei Patienten mit Hepatitis-C-Koinfektion bleibt jedoch die Entwicklung von Therapiestrategien und Richtlinien zur Betreuung der Koinfektion von großer Bedeutung.Arzneimitteltherapie 2004;22:290-3.

Schlaganfall

Diagnostische und therapeutische Fortschritte 2003 und 2004

Im Folgenden werden die wichtigsten neuen Erkenntnisse zur Prävention und Behandlung des Schlaganfalls aus den Jahren 2003 und 2004 referiert. In der Primärprävention zeigt sich, dass eine Estrogen-Substitution nach der Menopause zu einem erhöhten Schlaganfall-Risiko führt. Die wichtigste präventive Maßnahme ist die Behandlung einer Hypertonie und eine orale Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern. Beim akuten Schlaganfall hat sich in der Zwischenzeit die systemische und lokale Fibrinolyse bei Patienten, die rechtzeitig auf eine Stroke-Unit kommen, etabliert. Randomisierte Studien zeigen, dass intravenös verabreichtes Magnesiumsalz beim akuten Schlaganfall nicht wirksam ist. In der Sekundärprävention mit Thrombozytenfunktionshemmern wurden Untergruppen von Patienten identifiziert, die von Clopidogrel mehr profitieren als von Acetylsalicylsäure. Die Wirkung von Dipyridamol in der Schlaganfallprävention hängt nicht mit der potenziell blutdrucksenkenden Wirkung der Substanz zusammen. Bei vaskulärer Demenz sind Cholinesterasehemmer wie Donepezil und wahrscheinlich auch Galantamin wirksam. Bei der Behandlung von Aneurysmen im Rahmen von Subarachnoidalblutungen setzt sich immer mehr die endovaskuläre Embolisation (Coiling) gegenüber der operativen Therapie durch.
Arzneimitteltherapie 2004;22:294-300.

Hypothyreose – wann, wie behandeln?

Die Indikation zur Substitution mit Levothyroxin besteht immer bei manifester Hypothyreose und für die meisten Patienten auch bei subklinischer Hypothyreose sofern TPO-Antikörper nachgewiesen wurden. Die Kosten für die Durchführung der Therapie unterscheiden sich nicht wesentlich von denen ohne Therapie, wenn die erforderlichen Kontrollen vorgenommen werden. Eine frühzeitige Behandlung bessert klinische Symptome und senkt das kardiovaskuläre Risiko. Inwieweit das laborchemische Risikoprofil (LDL-Cholesterol, Homocystein) und/oder andere Faktoren, wie die arterielle Hypertonie, von Bedeutung sind, muss in prospektiven klinischen Studien langfristig evaluiert werden.
Arzneimitteltherapie 2004;22:301-3.

Das West-Nil-Virus

Das West-Nil-Virus wurde über Jahrzehnte als medizinisch bedeutungslos angesehen, weil es in seinem ursprünglichen Verbreitungsgebiet, in Afrika und dem Nahen und Mittleren Osten, nur sporadisch schwere Erkrankungen verursachte und selten Epidemien des so genannten West-Nil-Fiebers auslöste. Mitte der 90er Jahre traten jedoch erstmals hochvirulente Stämme auf. Heute werden jährlich mehrere Hundert Erkrankungen registriert, die bei Menschen und Pferden häufig tödlich verlaufen. Das Verbreitungsgebiet dieser hochvirulenten Stämme hat sich innerhalb weniger Jahre auf große Teile Europas und Nordamerikas ausgeweitet. Das West-Nil-Virus wird durch Mücken übertragen. Als Reservoir dienen zahlreiche Vogelarten, so dass eine Eradikation des Virus wegen des natürlichen Kreislaufs zwischen Vögeln und Mücken praktisch nicht möglich ist. Weder eine spezifische antivirale Therapie noch eine zugelassene Vakzine stehen derzeit zur Verfügung. Die globale Klimaerwärmung und verschiedene menschliche Aktivitäten lassen in den nächsten Jahren eine weitere Ausbreitung des West-Nil-Virus in Europa und Amerika erwarten. Verstärkte Überwachungsmaßnahmen und die Aufklärung der Viruspersistenz in den endemischen Verbreitungsgebieten sind daher dringend geboten.
Arzneimitteltherapie 2004;22:304–8.

Homocystein

Senkung erhöhter Spiegel kann vaskuläre Ereignisse nicht verhindern

Eine Behandlung von Schlaganfall-Patienten mit Vitamin B6, Folsäure und Vitamin B12 führt zwar zu einer Reduktion von erhöhten Homocystein-Spiegeln, reduziert aber nicht das Risiko vaskulärer Ereignisse oder erneuter ischämischer Insulte bei Patienten, die bereits einen Schlaganfall erlitten hatten.

Kardiovaskuläre Sekundärprävention

Vorteile für die intensive LDL-Senkung

Zwei Studien ergaben einen Vorteil zugunsten einer intensiven LDL-Cholesterol-Senkung durch 80 mg Atorvastatin im Vergleich zu 40 mg Pravastatin – nachgewiesen einmal anhand des Surrogatmarkers Plaquewachstum in den Koronarien und zum anderen an einem kombinierten klinischen Endpunkt, der unter anderem erneuten Herzinfarkt beinhaltete.

Alzheimer-Demenz

Rofecoxib nicht wirksam

Der COX-2-Hemmer Rofecoxib ist in der Behandlung der Alzheimer-Erkrankung nicht wirksam.

Myokardinfarkt

Fibrinolyse und PTCA effektiver als alleinige Fibrinolyse

Vorrangiges Ziel bei der Behandlung des frischen Herzinfarkts ist die möglichst rasche Wiedereröffnung des verschlossenen Gefäßes. Im Rahmen einer Studie wurde die Kombination Fibrinolyse plus PTCA mit einer alleinigen Fibrinolyse verglichen, wobei sich eine Überlegenheit für das kombinierte Vorgehen ergab.

Antithrombotische Therapie bei Herzinsuffizienz

Orale Antikoagulation oder Thrombozytenfunktionshemmer?

Ob eine antithrombotische Therapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz und stabilem Sinusrhythmus sinnvoll ist und wenn ja, welche, wird kontrovers beurteilt. Ein Vergleich einer oralen Antikoagulation mit einer Thrombozytenfunktionshemmung (Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel) ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen den verschiedenen Strategien.

Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie

Erfolgsversprechende Therapie mit Eculizumab

Eculizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der die Aktivierung des Komplementsystems hemmt. Mit dieser Substanz konnte eine Verringerung der Hämolyserate, des Transfusionsbedarfs und der klinischen Schübe und damit ein erheblicher klinischer Vorteil für Patienten mit paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie errreicht werden. So das Ergebnis einer offenen Studie mit elf Patienten.

COX-2-Hemmer

Etoricoxib bei Spondylarthritis

Der selektive COX-2-Hemmer Etoricoxib (ArcoxiaTM) ist bei Spondylitis ankylosans auch bei Patienten wirksam, bei denen klassische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) nicht ausreichend wirksam waren. Eine randomisierte doppelblinde kontrollierte Studie wurde auf einem von MSD unterstützten Symposium auf dem diesjährigen EULAR (European League Against Rheumatism) in Berlin diskutiert.

Synergy-Studie

Akutes Koronarsyndrom Enoxaparin gleich wirksam wie UFH

Das niedermolekulare Heparin Enoxaparin (Clexane®) ist bei der Behandlung von Hochrisikopatienten mit akutem Koronarsyndrom genauso wirksam wie unfraktioniertes Heparin (UFH). Dies zeigen die Ergebnisse der SYNERGY-Studie (Superior yield of the new strategy of enoxaparin, revascularization and glycoprotein IIb/IIIa inhibitors), die im Rahmen einer von Aventis Pharma veranstalteten Pressekonferenz beim Kardiologenkongress im April 2004 in Mannheim vorgestellt wurden.

Therapierefraktäre Ödeme

Wie lässt sich die Diuretika-Wirkung optimieren?

Diuretika sind die Standardtherapie bei renalen, kardialen oder hepatischen Ödemen. Bleibt der gewünschte Effekt jedoch aus, so müssen eine Reihe von Fragen zu Flüssigkeitshaushalt, Nierenfunktion, Dosis und Begleitmedikation geklärt werden.

Gastroenterologie

Standardtherapie bei Morbus Crohn 2004

Die Therapie des Morbus Crohn orientiert sich am Krankheitsverlauf, der individuellen Krankheitssituation und am Behandlungsziel. Für die Behandlung des leichten Schubs sind Aminosalicylate und Budesonid die Therapie der Wahl. Bei Therapieversagen oder bei schweren Schüben ist Prednisolon indiziert. Komplizierte Krankheitsverläufe erfordern eine immunsuppressive Therapie mit Azathioprin oder 6-Mercaptopurin, bei Versagen kommen Methotrexat oder Infliximab zum Einsatz.

Enteropathische Arthropathie

COX-2-Inhibitoren bei Patienten mit Darmerkrankungen günstig

Periphere Arthropathien stellen die häufigste extraintestinale Manifestation bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen dar. Durch eine antirheumatische Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) können jedoch gefährliche Komplikationen und Krankheitsrezidive verursacht werden. Angesichts ihres günstigen Wirkungsprofils dürften spezifische COX-2-Inhibitoren günstiger sein als konventionelle NSAR.

Glucocorticoid-induzierte Osteoporose

Frakturprophylaxe bei Glucocorticoid-Therapie und geringer Knochendichte

Die Glucocorticoid-induzierte Osteoporose (GIO) ist die häufigste sekundäre Form des Knochenabbaus. Die Leitlinie der osteologischen Fachgesellschaften empfiehlt zur Therapie der Glucocorticoid-induzierten Osteoporose bei postmenopausalen Frauen zusätzlich zur Basistherapie aus Calciumsalzen plus Vitamin D ein Bisphosphonat. Zugelassen ist für diese Indikation auch Alendronsäure. Daten zu diesem Bisphosphonat wurden bei einer Veranstaltung von MSD Sharp & Dohme im April 2004 im Rahmen des diesjährigen Internisten-Kongresses in Wiesbaden vorgestellt.

Juvenile rheumatoide Arthritis

Rofecoxib – wirksame und verträgliche Option

Bei 310 Patienten mit juveniler rheumatoider Arthritis waren 0,3 mg/kg und 0,6 mg/kg Rofecoxib (Vioxx®) täglich vergleichbar wirksam wie die übliche Dosis von Naproxen (15 mg/kg/Tag, z. B. Proxen®). Die Verträglichkeit war in allen Behandlungsgruppen gut. Die Studienergebnisse wurden beim diesjährigen europäischen Rheumatologenkongress (EULAR) auf einem von der Firma MSD unterstützten Symposium präsentiert.

Interstitielle Lungenerkrankungen

Glucocorticoide beeinflussen langfristigen Verlauf kaum

Bei den interstitiellen Lungenerkrankungen handelt es sich um ein Krankheitsbild mit sehr heterogener Ätiologie. Bei bekannter Ursache ist die Elimination des auslösenden Agens vorrangig. Ansonsten sind Glucocorticoide indiziert, die zwar symptomatisch wirksam sind, jedoch den langfristigen Krankheitsverlauf nicht immer günstig beeinflussen. Deshalb werden zurzeit neue anti-fibrotische Therapiestrategien im Rahmen klinischer Studien untersucht.