Übersicht
Inkretin-basierte Therapie des Diabetes mellitus Typ 2
Konsequenzen aus den Konsensuskonferenzen von ADA und EASD
Bereits 6% der Weltbevölkerung sind an Typ-2-Diabetes erkrankt, die Inzidenz steigt jährlich. Da anhaltend pathologisch erhöhte Blutzuckerspiegel die Mortalität durch makro- und mikroangiopathische Folgeerkrankungen deutlich erhöhen, ist eine effektive Behandlung der Hyperglykämie Hauptziel aller Diabetes-Therapien. Aber auch der Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen wie schwerer Hypoglykämien und ausgeprägter Gewichtszunahme kommt eine essenzielle Bedeutung zu. Dabei handelt es sich jedoch um therapielimitierende Bedingungen, die unter einer Therapie mit den meisten verfügbaren Antidiabetika auftreten. Außerdem sind die meisten Antidiabetika nicht in der Lage, die beiden dem Typ-2-Diabetes zugrunde liegenden Defekte, die fortschreitende Betazell-Dysfunktion und die Insulinresistenz, aufzuhalten. Zurzeit richtet sich die Aufmerksamkeit vieler Therapeuten und Patienten deshalb auf die Inkretin-basierten Therapien, vor allem die GLP-1-Agonisten. Aus dieser Substanzklasse sind Exenatid und seit Juni 2009 Liraglutid zugelassen, das im umfangreichen LEAD-Studienprogramm untersucht wurde. Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über die GLP-1-Agonisten und eine Abschätzung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses, basierend auf der vorhandenen Datenlage und unter Berücksichtigung der neuen Empfehlungen der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Arzneimitteltherapie 2010;28:2–8.
English abstract
Importance of incretin-based therapies for the management of type 2 diabetes: implications from the consensus conferences ADA and EASD
Today, about 6% of the world population suffer from type 2 diabetes – with an increasing incidence. Since diabetes is a major cause for an enhanced mortality due to macro- and microangiopathic comorbidities, the effective treatment of glycemic goals has become a top priority of all available antidiabetic therapies. However, avoiding adverse events such as major hyperglycemia or strong weight gain is essential. Unfortunately, these are therapy limiting conditions that occur with most of the available treatment opportunities. Furthermore, most of the treatments cannot delay the two underlying pathophysiologic defects of the disease – the progressive β-cell dysfunction and the insulin resistance. Hence, many physicians and patients concentrate their attention on the recently approved incretin-based therapies, mainly the GLP-1-mimetics. Hitherto, exenatide has gained approval for its use in patients with type 2 diabetes. Another GLP-1 agonist is liraglutide which gained approval in June 2009. The results of the phase 3 LEAD program have been presented recently. The present publication wants to give a short overview of the new GLP-1-mimetics and tries to assess the risk-benefit ratio, based on the available data and the current recommendations of ADA and EASD.
Keywords: Exenatide, incretin-based therapies, liraglutide
Übersicht
Nephrogene systemische Fibrose
Am 24. Dezember 2008 wurde von der amerikanischen Zulassungsbehörde FDA Vasovist® (Gadofosveset-Trinatrium) als erstes Kontrastmittel für die Magnetresonanzangiographie (MRA), eine minimal invasive Untersuchungsmethode der Blutgefäße, zugelassen. Gadofosveset-Trinatrium ist ein Gadolinium-haltiges Kontrastmittel, das in der EU schon seit Oktober 2005 für diese Indikation auf dem Markt ist. Seit drei Jahren wird die Verwendung Gadolinium-haltiger Kontrastmittel mit einer schwerwiegenden unerwünschten Arzneimittelwirkung in Zusammenhang gebracht. Diese seltene Erkrankung tritt ausschließlich bei stark eingeschränkter Nierenfunktion (GFR<30 ml/min/1,73 m²) auf, was sich in der Bezeichnung nephrogene systemische Fibrose widerspiegelt. Im Folgenden soll die Erkrankung, deren genaue Pathogenese noch nicht bekannt ist, in einer Übersicht dargestellt werden.
Arzneimitteltherapie 2010;28:11–6.
English abstract
Nephrogenic systemic fibrosis
The approval of gadofosveset trisodium as the first imaging agent for magnetic resonance angiography (MRA) by the US Food and Drug administration (FDA) in December 2008 served as a motive to review a rare serious adverse reaction possibly related to the use of gadolinium based contrast agents.
Nephrogenic systemic fibrosis (NSF) is a disabling and potentially fatal disease characterized by thickening and hardening of the skin, especially of the extremities. It is restricted to patients with renal insufficiency (estimated glomerular filtration rate [eGFR]<30 ml/min/1,73 m²). Systemic manifestations may involve skeletal muscles, lungs and myocardium. Progressive fibrosis may restrict the movement of joints, leading to contractures limiting mobility of the patients. Since the first report by Cowper and co-workers in 2000 as "skleromyxedema-like cutaneous disease in renal-dialysis patients", hundreds of cases have been published. In 2006 a possible relationship to gadolinium based contrast agents used for magnetic resonance imaging was established, especially when applied in high doses, although the exact pathophysiologic mechanisms remain unclear. Gadolinium based contrast agents bind gadolinium (Gd3+) ions into a chelate complex (GBC). It has been proposed, that due to prolonged exposure in patients with renal insufficiency Gd3+ ions may increasingly be released from the chelate. There are several theories how these unbound Gd3+ ions may initiate fibrotic changes. Macrophages, that engulf these ions, may release profibrotic cytokines by which circulating fibrocytes are attracted to the tissue. Free Gd3+ ions may also activate tissue transglutaminase, which in turn activates transforming growth factor beta (TGF-β) produced by dendritic cells. Active TGF-β attracts further dendritic cells and on the other hand stimulates skin fibroblasts to produce extracellular matrix proteins (e.g. collagen), whereas matrix degrading enzymes are decreased. The chemical structures of the chelates account for different stabilities of the GBC agents. Most cases of NSF were reported after exposure to gadodiamide or gadopentetate dimeglumine, which represent linear, non-ionic imaging agents. In contrast, macrocyclic, ionic imaging agents have rarely been associated with this disease. Although the recently FDA approved gadofosveset trisodium has a linear structure and a long plasma half life due to high protein binding, there have been no reports of NSF up to date. This may be due to the much lower doses required for this agent compared to gadodiamide (approx. 0,03 mmol/l compared to 0,2 mmol/l).
Since there is no effective therapy for NSF, the top priority is to avoid exposure to gadolinium based contrast agents in patients at increased risk. In case of renal insufficiency (eGFR <30 ml/min/1,73 m²) they should only be given if clearly necessary. After a thorough risk-benefit-assessment, the lowest possible dose should be used.
Consensus
Diagnostik und Therapie von Lungeninfiltraten bei febrilen neutropenischen Patienten
Zusammenfassung der neuen DGHO-Leitlinie
Die Arbeitsgemeinschaft Infektionen in der Hämatologie und Onkologie (AGIHO), eine Fachgruppe der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO), hat eine neue Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Lungeninfiltraten bei febrilen neutropenischen Patienten erstellt. Die Leitlinie wurde im September 2009 im European Journal of Cancer publiziert und wird im vorliegenden Beitrag zusammengefasst.
Arzneimitteltherapie 2010;28:17–9.
Klinische Studie
Ticagrelor wirksamer als Clopidogrel
Der neue Thrombozytenfunktionshemmer Ticagrelor konnte Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom mit oder ohne ST-Strecken-Hebung über einen Zeitraum von 12 Monaten besser vor thrombotischen Ereignissen – vaskulärer Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall – schützen als das derzeitige Standardpräparat Clopidogrel. Dieser Vorteil ging nicht mit einem erhöhten Risiko für schwere Blutungen einher. Das ergab die randomisierte, doppelblinde PLATO-Studie (Study of platelet inhibition and patient outcomes).
Referiert & kommentiert
Postoperative Thromboembolieprophylaxe
Neuer Faktor-Xa-Inhibitor mit gutem Nutzen-Risiko-Profil?
Wirksamkeit und Sicherheit des oral applizierbaren spezifischen Faktor-Xa-Inhibitors Apixaban wurden in einer Phase-III-Studie mit Enoxaparin verglichen. Bei einer insgesamt deutlich niedrigeren Inzidenz thromboembolischer Ereignisse als erwartet, hat Apixaban die Kriterien für Nichtunterlegenheit in der Wirksamkeit knapp verfehlt, sein Einsatz ging jedoch mit einer geringeren Zahl an Major- und klinisch relevanten Nonmajor-Blutungen einher. Für eine abschließende Beurteilung der klinischen Wirksamkeit von Apixaban müssen die Ergebnisse weiterer Studien abgewartet werden.
Referiert & kommentiert
Prophylaxe gastrointestinaler Komplikationen
Famotidin verhindert Magen- und Duodenalulzera unter Acetylsalicylsäure
Bei Patienten, die zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse Acetylsalicylsäure einnehmen müssen, reduziert die regelmäßige Einnahme von Famotidin (z. B. Pepdul®) gastrointestinale Komplikationen.
Referiert & kommentiert
Diabetes mellitus Typ 2
Aggressive Senkung erhöhter Blutglucosewerte – eine Metaanalyse randomisierter Studien
Eine aggressive Senkung erhöhter Blutzuckerwerte bei Diabetes mellitus Typ 2 reduziert im Vergleich zur Standardtherapie die Inzidenz kardialer Ereignisse, nicht aber die Schlaganfallrate und die Gesamtmortalität.
Referiert & kommentiert
Perioperative Schmerztherapie bei Kindern
Einfach, schonend und praktikabel
Durch die Anwendung moderner und schonender Verfahren kann die peri- und postoperative Schmerztherapie im Kindesalter noch deutlich verbessert werden. So lassen sich heute Injektionsschmerzen bei der Narkoseeinleitung mit Propofol weitgehend verhindern. Aufgrund ihrer guten postoperativen analgetischen Wirksamkeit und guten Verträglichkeit kommen regionalanästhetische Techniken in der Kinderanästhesie immer häufiger zum Einsatz, so Experten auf einem Symposium der Firma B. Braun Melsungen im Rahmen des 56. Deutschen Anästhesiekongresses am 11. Mai 2009 in Leipzig.
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Schwere Spastik
Intrathekale Baclofen-Therapie bei Kindern
Für Kinder mit einer schweren Spastik oder einer sekundären generalisierten Dystonie, bei denen eine physiotherapeutische oder orale medikamentöse Therapie nicht ausreicht, ist die intrathekale Baclofen-Therapie eine wirksame Behandlungsoption. Die subfasziale Implantation stellt dabei besonders für jüngere Kinder mit einem niedrigen Body-Mass-Index einen Vorteil dar. Die Wirksamkeit einer solchen Therapie bei Kindern mit einer nichtfokalen Spastik oder generalisierten Dystonie sowie die Vorteile einer subfaszialen Implantation wurden auf einem Pressegespräch der Firma Medtronic GmbH im Rahmen der 105. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin am 4. September 2009 in Mannheim vorgestellt.
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Hypertonie
Blutdrucksenkung mit Dreierkombination
Ein Drittel aller Hypertonie-Patienten benötigt für eine optimale Blutdruckeinstellung eine Dreierkombination. Die Einführung von Amlodipin/Valsartan/Hydrochlorothiazid als erste Dreierkombinationstablette (ExforgeHCT®) ist ein wesentlicher Fortschritt, da sie die Behandlung für Ärzte und Patienten vereinfacht und die Blutdrucknormalisierungsrate erhöht, so das Fazit der von der Firma Novartis im Rahmen des Europäischen Kardiologenkongresses im August 2009 in Barcelona veranstalteten Launch-Pressekonferenz.
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Experten diskutieren neue Erkenntnisse
Halten Immuntherapien maligne Gliome in Schach?
In den letzten Jahren wurde zunehmend erkannt, welch wichtige Rolle das Immunsystem bei der Genese maligner Gliome spielt. Von vielen Seiten wird daher Hoffnung in verschiedene Immuntherapien – allein oder in Kombination mit klassischen Chemotherapeutika – gesetzt. Auf dem internationalen Herbstsymposium Neuroonkologie im Oktober 2009 am Universitätsklinikum Regensburg diskutierten Experten aus aller Welt die neuen Ansätze und Erkenntnisse aus laufenden Forschungsarbeiten. Eingeladen hatte das neu gegründete Zentrum für Hirntumoren.
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Neuroonkologie
Aktuelle Studien zu malignen Hirntumoren
Bei der Diagnostik und Behandlung maligner Gliome wurde in den vergangenen Jahren viel erreicht. Dennoch führt die Gesamtheit aller Therapien zu keiner andauernden Heilung, da maligne Gliome über verschiedene Wege gegenüber der Behandlung resistent werden. Im Oktober 2009 wurde auf dem internationalen Herbstsymposium Neuroonkologie des Zentrums für Hirntumoren am Universitätsklinikum Regensburg die aktuelle Studienlage zu malignen Gliomen und primären ZNS-Lymphomen vorgestellt.
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Trastuzumab
Überlebensvorteil bei HER2-positivem Magenkarzinom
Bei Behandlung mit dem HER2-Antikörper Trastuzumab (Herceptin®) überlebten Patienten mit HER2-positivem fortgeschrittenem und inoperablem Magenkarzinom im Mittel gut zwei Monate länger als Patienten, die nicht mit Trastuzumab behandelt wurden. Dies ergab die internationale Phase-III-Studie ToGA, deren Ergebnisse bei der 45. Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology in Orlando vorgestellt wurden.
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Lokal fortgeschrittenes und metastasiertes Prostatakarzinom
Neuer GnRH-Agonist als 12-Monats-Implantat
Seit dem 2. Juli 2009 steht mit dem GnRH(Gonadotropin-Releasinghormon)-Agonisten Histrelin in Hydrogel-Implantatform eine neue Therapieoption zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen und des metastasierten Prostatakarzinoms zur Verfügung. Das Implantat enthält 50 mg Histrelin und gibt den Wirkstoff kontinuierlich ohne Schwankungen über 12 Monate frei. Die Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit wurden bei einer von Orion Pharma veranstalteten Pressekonferenz im Juli 2009 in Hamburg vorgestellt.