Aufstieg der neuen Antidiabetika-Generation

Metformin ist seit Jahrzehnten für alle Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 die erste pharmakologische Option, wenn keine Kontraindikation vorliegt. Und das, obwohl alle anderen Wirkstoffe aus der Klasse der Biguanide schon lange vom Markt verschwunden sind. Gründe dafür sind, dass sich Metformin im Gegensatz zu den Sulfonylharnstoffen gewichtsneutral verhält und es nicht vermehrt zu Hypoglykämien kommt. Metformin scheint auch kardiovaskuläre Ereignisse zu verhindern. Allerdings basiert diese Einschätzung auf der UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) mit einer eher geringen Fallzahl [2].

Entsprechend groß waren die Erwartungen, als Wirkstoffe mit einem neuen Angriffspunkt (PPAR-γ) den Markt erreichten. Umso schockierter fiel das Fazit aus, als bekannt wurde, dass Glitazone eine bestehende Herzinsuffizienz verschlechtern können. Verantwortlich ist möglicherweise die Gewichtszunahme unter diesen Wirkstoffen. Mittlerweile ist auch in dieser Substanzklasse nur noch Pioglitazon in Deutschland verfügbar; es spielt auf Grund der zahlreichen Einschränkungen bei Verordnung und Erstattung jedoch keine Rolle mehr.

Die Skepsis gegenüber den GLP-1-Agonisten und SGLT-2-Inhibitoren war entsprechend hoch. Selbst pharmakologische Experten kritisierten den Wirkungsmechanismus der SGLT-2-Inhibitoren: eine Erhöhung der Glukosurie und damit die Verstärkung eines Pathomechanismus.

In den kardiovaskulären Sicherheitsstudien zeigte sich dann jedoch kein Risiko, sondern sogar ein Vorteil der Substanzen. Die positiven Auswirkungen auf kardiovaskuläre und nephrologische Endpunkte hat nun eine aktuelle Metaananalyse mit über 420 000 Patienten bestätigt.

In der Rubrik "Referiert & kommentiert" zeigen wir Ihnen außerdem einen kleinen Teil der Daten der EMPEROR-Reduced-Studie zu Empagliflozin und ihrer Subgruppenanalysen. Aber selbst dieser Auszug stellt die Erkenntnisse zu Metformin in den Schatten. Die Daten beziehen sich auch auf Patienten ohne Diabetes und werden wahrscheinlich zur Zulassung bei Patienten mit Herzinsuffizienz führen wie bei Dapagliflozin im Jahr 2020 auf Grund der Ergebnisse der DAPA-HF-Studie.

Eine neue Auswertung der DAPA-HF-Studie schreibt nun Dapagliflozin auch Effekte in der Diabetesprävention zu.

Andere Indikationsbereiche haben die neuen Antidiabetika mittlerweile ebenfalls erobert: Liraglutid ist bereits zur Therapie der Adipositas zugelassen und nach den neuesten Studienergebnissen wird wahrscheinlich bald Semaglutid folgen.

Die aktuellen Leitlinien [1] empfehlen GLP-1-Agonisten und SGLT-2-Inhibitoren beim Typ-2-Diabetes noch primär als Kombinationspartner zu Metformin für Patienten mit kardiovaskulärem Risiko. Ein aktueller Review der Studien LEADER, EXSCEL, HARMONY EMPA-REG und CANVAS unterstreicht aber ihre Wirksamkeit auch ohne Metformin.

Ich bin gespannt, ob die seit Jahrzehnten dauernde Vorherrschaft von Metformin als Erstlinientherapeutikum fallen wird.