21. Jahrgang Heft 11, November 2003

Der multimorbide Patient

Der körperlich kranke psychotische Patient

Alltag im psychiatrisch-psychosomatischen Konsiliardienst

An einer Psychose erkrankte Personen werden nicht nur in psychiatrischen Fachpraxen und Krankenhäusern behandelt, sondern haben auch häufiger als psychisch gesunde Vergleichspersonen somatische Krankheiten wie Infektionen, koronare Herzkrankheiten, Haut- und Gewebekrankheiten sowie Verletzungen. Viele somatische Erkrankungen führen ihrerseits zu symptomatischen organischen Psychosen, die durch eine sorgfältige Diagnostik aufgedeckt werden müssen. Die Akutbehandlung psychotischer Symptome erfolgt mit sedierenden Medikamenten und klassischen oder atypischen Neuroleptika, wobei die antipsychotische Wirkung erst mit einigen Tagen Verzögerung eintritt. Trotz der höheren Tagestherapiekosten sollten atypische Neuroleptika wegen ihrer geringeren Nebenwirkungen als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden. Ansprechpartner sollten im Krankenhaus im besten Fall kontinuierlich präsente Mitarbeiter eines psychiatrisch-psychosomatischen Konsiliardienstes sein, die die Patienten im Verlauf direkt erleben.
Arzneimitteltherapie 2003;21:322-30.

Wechselwirkungen bei der Psychopharmakotherapie

Datenbankabfrage und Konzentrationsbestimmungen im Blut

Bei multimorbiden Patienten, bei denen verschiedene Störungen zu gleicher Zeit zu behandeln sind, ist „Polypharmazie“ die Regel. Bei Kombination von Arzneimitteln besteht ein Risiko von Arzneimittelwechselwirkungen. Diese sind manchmal erwünscht, meist aber unerwünscht. Für Psychopharmaka ist erst in den vergangenen Jahren, insbesondere mit der Einführung neuer Antidepressiva, die Bedeutung von Arzneimittelinteraktionen bekannt geworden. Wissenschaftliche Erkenntnisse der letzten Jahre haben das Verständnis von Arzneimittelwechselwirkungen verbessert und damit deren Vorhersagbarkeit erleichtert. Es gibt Computerprogramme, die diese Erkenntnisse nutzen. Die Programme sind allerdings nur bedingt für die praktische Anwendung nützlich. Meist werden nur Hinweise auf Interaktionen gegeben ohne Kommentar zu deren klinischen Relevanz. Ein Verfahren zur Überwachung von pharmakokinetischen Arzneimittel-Interaktionen ist therapeutisches Drug-Monitoring (TDM). Interaktionscomputerprogramme müssen zwar noch verbessert werden, sind aber bereits jetzt ebenso wie Blutspiegelmessungen wichtige Hilfsmittel, die für die Therapie genutzt werden sollten, insbesondere bei multimorbiden Patienten.
Arzneimitteltherapie 2003;21:331-5.

Veränderte Wirksamkeit von Arzneimitteln bei Suchterkrankungen

Suchtmittelmissbrauch oder -abhängigkeit sind in Deutschland weit verbreitet. Veränderungen der erwünschten, aber auch der unerwünschten Wirkungen von Arzneimitteln können bei Suchterkrankungen durch direkte Interaktionen mit dem Suchtmittel oder durch suchtmittelbedingte Komplikationen wie Intoxikation, Entzug, Organschäden, bedingt sein. Regelmäßiger Alkohol-Konsum über 1 ‰ induziert Cytochrom P450 (CYP)-2E1 mit entsprechenden Auswirkungen auf hierüber metabolisierte Substanzen. Das Auftreten eines Antabus®-ähnlichen Syndroms bei Alkohol-Konsum muss bereits bei Einmalgabe verschiedener Pharmaka bedacht werden. Pharmakodynamisch sind unter Alkohol-Wirkung besonders die erhöhte Sensitivität gegenüber zentralen und hypotensiven Arzneimittelwirkungen und die erhöhte Hypoglykämie-Neigung zu beachten. Durch regelmäßiges Rauchen kann CYP1A2 bis zum 6fachen des Ausgangswerts induziert werden und damit Arzneimittelwirkspiegel erheblich reduzieren (z. B. bei Neuroleptika wie Clozapin, Olanzapin). Die für die Arzneimittelwirksamkeit schwerwiegendste Suchtmittelfolgeerkrankung stellt die Leberzirrhose dar, die in etwa 80 % der Fälle Alkohol-toxisch bedingt ist. Für die dann notwendige Dosisanpassung hepatisch metabolisierter Arzneimittel ist die Kenntnis der Eigenschaften des zu verabreichenden Arzneimittels unabdingbar.
Arzneimitteltherapie 2003;21:336-41.

QT-Zeit-Verlängerung

Wann wird sie relevant?

Synkopen und plötzlicher Herztod bei klinisch unauffälligem kardialem Phänotyp basieren zum Teil auf Herzrhythmusstörungen, die mit einer Verlängerung der QT-Zeit im EKG einhergehen. Die Molekulargenetik hat entscheidend zur Erkenntnis beigetragen, dass das QT-Syndrom („long QT syndrome“, LQTS) eine so genannte „Ionenkanalerkrankung“ ist, dem zum einen Mutationen in den kodierenden Genen des langsamen und schnellen Kalium-Kanals mit Funktionsminderung („loss of function“), zum anderen Mutationen im Gen des kardialen Natrium-Kanals mit Funktionszunahme („gain of function“) zugrunde liegen. Weit häufiger als die kongenitalen LQTS-Varianten sind erworbene Formen, die durch eine Vielzahl von repolarisationsverlängernden Medikamenten induziert werden. Eine Genotyp-basierte Betrachtung des LQTS verbessert heute die Risikostratifizierung der Patienten, erlaubt spezifische therapeutische Ansätze und erleichtert wahrscheinlich die Identifizierung einer erblich bedingten Empfindlichkeit gegenüber bestimmten Arzneimitteln.
Arzneimitteltherapie 2003;21:342-8.

Diabetes mellitus und Schizophrenie

Die Häufigkeit eines Diabetes mellitus ist bei Patienten mit Schizophrenie auch ohne medikamentöse Behandlung erhöht. Die Einnahme von Neuroleptika, vor allem von so genannten atypischen Neuroleptika wie Olanzapin und Clozapin, führt unabhängig von einer Neuroleptika-bedingten Gewichtszunahme zu einer höheren Inzidenz von Diabetes mellitus Typ 2. Aufgrund der erhöhten Diabetes-Inzidenz bei Einnahme von Neuroleptika sind regelmäßige Stoffwechselkontrollen indiziert. Die Patienten sollten darüber hinaus auf die Symptome einer auftretenden diabetischen Stoffwechsellage aufmerksam gemacht werden. Die Diabetes-Therapie schizophrener Patienten sollte differenziert nach der primär vorliegenden Störung – Insulin-Resistenz oder Insulin-Mangel – erfolgen. Bei vermuteter Insulin-Resistenz (adipöser Patient mit metabolischem Syndrom) ist bevorzugt eine medikamentöse Monotherapie mit Metformin, bei deren Versagen eine Kombination von Metformin und „Glitazonen“ angezeigt. Liegt vor allem ein Insulin-Mangel vor (schlanker bis normalgewichtiger Patient ohne metabolisches Syndrom) werden β-zytotrope Substanzen und Insulin angewendet. In der Diabetes-Schulung sollte die eingeschränkte mentale Leistungsfähigkeit der schizophrenen Patienten berücksichtigt werden und neben einer Beschränkung auf essentielle Lerninhalte das Hauptaugenmerk auf praktische Übungen gelegt werden.
Arzneimitteltherapie 2003;21:349-52.

Veränderungen der Wirksamkeit von Arzneimitteln im Alter

Viele physiologische Variablen ändern sich im Laufe des Alters. Dies kann zu einer veränderten Wirksamkeit von Pharmaka sowohl mit Blick auf die pharmakokinetischen als auch die pharmakodynamischen Eigenschaften führen. Das betrifft zum Beispiel die Abnahme des oxidativen Metabolismus in der Leber, die Zunahme des relativen Anteils an Fettgewebe im Körper und die Abnahme der Ausscheidung, die empfindlichere Reaktion des zentralen Nervensystems auf sedierende sowie des Kreislaufs auf blutdrucksenkende Medikamente. Zu den Frühsymptomen unerwünschter Arzneimittelwirkungen im Alter zählen Muskelschwäche, Stürze, Symptome beginnender Demenzerkrankungen, Müdigkeit, Depressionen, Appetitlosigkeit und Exsikkose. Weiterhin können die im Alter häufigen Komorbiditäten durch Medikamente verschlechtert werden, zum Beispiel eine Niereninsuffizienz durch die Anwendung von Schmerzmitteln. Verallgemeinerungen sind jedoch nicht möglich. Deshalb sollte die Indikation für ein neues Medikament beim alten Menschen besonders sorgfältig gestellt werden: je weniger Medikamente, desto besser. Die Verschreibungsschemata sollten möglichst einfach und verständlich sein. Dies steht jedoch im krassen Gegensatz zur Polypharmazie im Alter, die leider die Regel zu sein scheint.
Arzneimitteltherapie 2003;21:353-8.

Arzneimittelinformation für Ärzte

Eine Aufgabe der klinischen Pharmakologie

Das eigene Wissen auf allen Gebieten der Arzneimitteltherapie aktuell zu halten, ist für den niedergelassenen Arzt angesichts des rapide zunehmenden medizinischen Wissens praktisch unmöglich. Klinische Pharmakologen sind aufgefordert, in dieser Situation Hilfestellung zu geben, indem sie einen Informationsdienst für Ärztinnen und Ärzte anbieten und Fragen zur Arzneimitteltherapie unabhängig, rasch und konkret beantworten.
Arzneimitteltherapie 2003;21:359-60.

ON-TIME-Studie

Frühe Gabe von Tirofiban bei Herzinfarkt

Herzinfarkt-Patienten, die vor dem Transport in ein Katheterlabor mit Tirofiban behandelt wurden, hatten im ersten Angiogramm eine bessere Eröffnungsrate (TIMI-2- oder TIMI-3-Fluss), als Patienten, die den Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten erst kurz vor der perkutanen Katheterinvention erhielten. Der primäre Endpunkt TIMI-3-Fluss wurde allerdings durch die frühe Gabe nicht signifikant verbessert. Die frühe Behandlung mit Tirofiban senkte auch die Prävalenz von Thromben bei der initialen Angiographie signifkant stärker als die späte Applikation. Dies ergab die multizentrisch durchgeführte ON-TIME-Studie (Ongoing Tirofiban in myocardial infarction evaluation).

Thromboseprophylaxe

Fondaparinux gleich wirksam wie Dalteparin nach Eingriffen im Bauchraum

Die Wirksamkeit des Faktor-Xa-Inhibitors Fondaparinux (Arixtra®) zur Thromboseprophylaxe nach abdominalchirurgischen Eingriffen wurde in einer großen klinischen Studie belegt. Eine einwöchige Gabe ab 6 Stunden nach der Operation war mindestens ebenso wirksam wie präoperativ gegebenes Dalteparin, bei Krebspatienten war Fondaparinux signifikant wirksamer. Größere Blutungen traten mit Fondaparinux nicht wesentlich häufiger auf.

Parkinson-Krankheit

Ropinirol schützt dopaminerge Neuronen

Der D2/D3-Dopaminagonist Ropinirol verlangsamt im Vergleich zu Levodopa den Untergang dopaminerger Neuronen im Putamen von Parkinson-Patienten. Welche Bedeutung das für den klinischen Verlauf hat, bleibt noch zu klären.

Antiestrogene

Fulvestrant als Second-Line-Therapie bei fortgeschrittenem Mammakarzinom

Das Antiestrogen Fulvestrant wurde parallel in einer offenen und einer Doppelblindstudie bei postmenopausalen Frauen eingesetzt, deren Mammakarzinom trotz Hormontherapie (meist Tamoxifen) fortgeschritten war. 250 mg Fulvestrant, einmal monatlich i. m. injiziert, waren mindestens so wirksam wie 1 mg Anastrozol, einmal täglich oral eingenommen. Das Antiestrogen wurde ähnlich gut vertragen wie der Aromatasehemmer.

Thrombin-Hemmer

Ximelagatran verhindert Schlaganfall bei Patienten mit Vorhofflimmern

Der orale Thrombin-Hemmer Ximelagatran verhindert bei Patienten mit Vorhofflimmern Schlaganfälle mindestens genauso gut wie die bisherige Standardbehandlung mit Warfarin. Dies ergab die SPORTIF-III-Studie (Stroke prevention by oral thrombin inhibitor in atrial fibrillation).

Kritisch kranke Patienten

Kolonisationsraten antiseptisch beschichteter und reiner Polymer-Venenkatheter

Gefäßkatheter-assoziierte Infektionen gehören neben Beatmungspneumonien und Harnwegsinfektionen zu den häufigsten nosokomialen Infektionsarten auf der Intensivstation. Neue epidemiologische Studien aus den USA und Deutschland belegen, dass es bereits bei einer Liegedauer von einer Woche bei etwa 25 % der Venenkatheter zur Kolonisation der Katheterspitze mit Bakterien kommt. Die Rate der Katheter-assoziierten Septikämien liegt in den USA derzeit bei 3,3 Episoden pro 1 000 Kathetertage, in Deutschland bei 1,6 Episoden pro 1 000 Kathetertage.

Gramnegative Erreger

Zunehmende Resistenzen gegen Fluorchinolone

Auf amerikanischen Intensivstationen wurde bei vermehrtem Einsatz von Fluorchinolonen eine zunehmende Resistenzentwicklung gramnegativer Erreger gegenüber Ciprofloxacin beobachtet. Um diesen Trend aufzuhalten, sollten Fluorchinolone nur nach strenger Indikationsstellung eingesetzt werden.