Übersicht
Behandlung maligner Erkrankungen der T-Zell-Reihe (T-ALL, T-LBL)
Die T-akute lymphoblastische Leukämie (T-ALL) hat an der akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL) des Erwachsenen einen Anteil von 25%. T-lymphoblastische Lymphome (T-LBL) sind eine sehr seltene Subgruppe der Non-Hodgkin-Lymphome (<2%). Für die T-ALL ist der immunologische Subtyp der entscheidende Prognosefaktor. Die thymische T-ALL weist Heilungsraten von 60 bis 70% mit zytostatischer Chemotherapie allein auf. Die Überlebensraten der frühen und reifen T-ALL sind ungünstiger (20–30%), hier wurde jedoch eine eindeutige Verbesserung durch Stammzelltransplantation in erster Remission (>50%) erreicht. Patienten mit T-LBL erhalten die gleiche Therapie wie Patienten mit T-ALL, allerdings ohne eine Erhaltungstherapie. Mediastinaltumoren, die für T-ALL und T-LBL typisch sind, können lebensbedrohlich sein, sprechen jedoch auf zytostatische Chemotherapie gut an. Eine zusätzliche Mediastinalbestrahlung ist bei T-ALL nur bei Resttumor erforderlich, bei T-LBL wird sie in jedem Fall empfohlen. Neue molekulare Marker, Therapiestrategien zur Behandlung der minimalen Resterkrankung (minimal residual disease, MRD-orientierte Therapiestrategien) und neue, insbesondere T-Linien-spezifische Substanzen werden die Heilungsaussichten der T-ALL und T-LBL weiter verbessern.
Arzneimitteltherapie 2009;27:35–42.
English abstract
Treatment of high grade malignant T-cell leukemia and lymphoma (T-ALL, T-LBL)
25% of all adult ALLs belong to the T-cell subtype; T-lymphoblastic lymphoma are a rare subgroup (<2%) of Non-Hodgkin’s Lymphoma. Immunophenotyping has the most important prognostic impact for T-ALL. Thymic T-ALL has a cure rate of 60 to 70 % with chemotherapy alone, whereas for early and mature T-ALL the outcome is inferior (20–30%), but can be improved substantially by a stem cell transplantation in CR1 (>50%). T-LBLs receive the identical treatment, however without maintenance therapy. Mediastinal tumor, a common feature for T-ALL and T-LBL, can be life threatening, however in most cases respond well to chemotherapy. Mediastinal irradiation is necessary only in case of residual tumors in T-ALL, but recommended in all patients with T-LBL.
New molecular markers, MRD-stratified treatment and new drugs, particularly T-lineage specific, will further improve the chance of cure of T-ALL and T-LBL.
Keywords: T-ALL subtypes, prognostic factors, minimal residual disease, mediastinal tumor
Übersicht
Hyperglykämiemanagement in der Klinik: Review und praktisches Vorgehen
Bis vor kurzem wurde während eines stationären Aufenthalts eine normnahe Blutzuckerhomöostase als nicht relevant, die Hyperglykämie als Konsequenz der akuten Erkrankung, als medizinischer Stress betrachtet. Bekannt war zwar, dass eine Infektion, Sepsis oder jede andere Form von Stress im Rahmen einer schweren Erkrankung die Hyperglykämie weiter verschlechtern kann, sogar dass die Höhe des Blutzuckers bei Aufnahme ins Krankenhaus Einfluss auf den Heilungsprozess nimmt, oder die Prognose verschlechtert. Dennoch wurde ein strukturiertes Hyperglykämiemanagement, entweder aufgrund mangelndem medizinischem Training, aber auch aufgrund der Angst vor möglichen Hypoglykämien, oft nicht praktiziert. Die mittlerweile umfassend vorliegende Studienlage hat hier zu einem Umdenken geführt. Beginnend auf Intensivstationen, jedoch auch zunehmend auf Normalstationen, erfolgt ein strukturiertes Hyperglykämiemanagement, idealerweise unterstützt durch ein interdisziplinäres Team aus Diabetologen, Diabetesberater und Ernährungsberater, das zu einer verbesserten medizinischen Prognose der betroffenen Patienten bei gleichzeitiger Reduktion des Gesamtressourcenverbrauchs in den Kliniken führt. Ziel dieses Übersichtsbeitrags ist es, durch Aufarbeitung aktueller Literatur herauszustellen, welche Patienten und welche Bereiche eines Klinikums von der kurzfristigen Blutzuckeroptimierung profitieren. Gleichzeitig wird ein Überblick über das praktische Vorgehen in der Klinik vermittelt.
Arzneimitteltherapie 2009;27:45–52.
English abstract
Inpatient management of hyperglycemia
Only a few years ago a normal blood glucose homeostasis during an inpatient treatment period was not considered relevant. Hyperglycemia was just seen as a consequence of acute illness, more or less the consequence of different kinds of medical stress. Even though it was known that infections, septicaemia or any other kind of an acute illness could exacerbate hyperglycemia and could result in an impaired healing process or in a worsening of the prognosis, a structured hyperglycemia management was rarely performed in many hospitals mainly because of a lack of medical training or fear of hypoglycemia.
In the meantime current studies revised the opinion of many people involved in the medical process of inpatients with hyperglycemia. Starting on intensive care units but now also on general wards we see an increasing number of hospitals practicing a structured hyperglycemia management, ideally supported by an interdisciplinary team of a diabetologist, diabetes nurse and nutritionist. A standardized hyperglycemia management for inpatients improves short and long term medical prognosis and additionally reduces consumption of resources which finally leads to a reduction in costs.
The purpose of this article is to review relevant and current studies as well as to give practical help in implementing a standardized hyperglycemia management in hospitals.
Fragen aus der Praxis
Thromboseprophylaxe marcumarisierter Patienten mit Enoxaparin – ein Off-Label-Use?
Einem marcumarisierten Patienten mit einem INR von 4,0 soll eine neue Hüfte eingesetzt werden. Der Hausarzt sagt ihm, er solle 5 Tage vor der Operation die orale Antikoagulationstherapie mit Phenprocoumon (z. B. Marcumar®) absetzen und sich einmal täglich 40 mg Enoxaparin (Clexane) spritzen. Bei der Vorbesprechung mit dem Chirurgen erfährt der Patient, dass die Dosierung von Enoxaparin nicht ausreichend für einen thromboembolischen Schutz sei.
Klinische Studie
Akuter ischämischer Schlaganfall
ECASS-III-Studie: Alteplase auch bei Gabe nach 3 bis 4,5 Stunden wirksam und sicher
Die ECASS-III-Studie konnte belegen, dass eine intravenöse thrombolytische Therapie mit Alteplase innerhalb eines Zeitfensters von 3 bis 4,5 Stunden nach Einsetzen des ischämischen Schlaganfalls zu besseren Ergebnissen im Vergleich zu einer mit Plazebo behandelten Kontrollgruppe führte. Intrazerebrale Blutungen wurden unter Alteplase häufiger beobachtet als unter Plazebo, die Sterblichkeit war dadurch aber nicht erhöht.
Referiert & kommentiert
Fibromyalgie
Pregabalin geeignet für Langzeitbehandlung
Die Zeit bis zum Wirkungsverlust einer Behandlung mit Pregabalin bei Patienten mit Fibromyalgie ist verglichen mit Plazebo signifikant länger, so das Ergebnis einer multizentrischen, doppelblinden, Plazebo-kontrollierten, randomisierten Studie.
Referiert & kommentiert
Operationen bei Herzkranken
Perioperative Metoprolol-Gabe: weniger Herzinfarkte, aber mehr Todesfälle
Patienten mit koronarer Herzkrankheit haben bei nichtkardialen Operationen ein höheres Risiko als Herzgesunde, während oder nach der Operation ein kardiales Ereignis zu erleiden. Ob durch eine perioperative Betablocker-Gabe dieses Risiko reduziert werden kann, wurde in einer großen randomisierten Studie geprüft – mit dem Ergebnis, dass kardiale Ereignisse tatsächlich signifikant reduziert werden, allerdings bei gleichzeitiger Erhöhung der Sterberate und der Schlaganfallhäufigkeit.
Referiert & kommentiert
ST-Hebungsinfarkt
Tirofiban verbessert ST-Segment-Abweichung nach perkutaner Koronarintervention
Bei Patienten mit einem ST-Hebungsinfarkt und Indikation zur perkutanen Koronarintervention (PCI) verbessert die prähospitale Hochdosis-Bolusgabe des Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitors Tirofiban, zusätzlich appliziert zu Acetylsalicylsäure, Heparin und Clopidogrel, die ST-Segment-Abweichung und das klinische Ergebnis im Vergleich zu Plazebo.
Referiert & kommentiert
Postpartale Anämie
Therapie mit neuem intravenösem Eisenpräparat
Eine Eisenmangelanämie ist in der Schwangerschaft mit Risiken für die Mutter und das ungeborene Kind verbunden. Es kann zu fetalen Entwicklungsstörungen und Schwangerschaftskomplikationen kommen. In den Leitlinien der deutschen Fachgesellschaften fehlt bisher eine Therapiestrategie für die Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft, die Eisensupplementierung erfolgte meist in Form oraler Eisenpräparate. Eine Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Anämie in der Schwangerschaft, in der auch neue Therapieformen der Eisensubstitution berücksichtigt werden sollen, wird derzeit entwickelt. So das Fazit eines Lunch-Symposiums zum Thema „Risiko Anämie – Prävention und Therapie“, veranstaltet von Vifor Pharma im Rahmen des 57. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) in Stuttgart am 16. September 2008.
Referiert & kommentiert
EORTC-Studie
Caspofungin bei invasiver Aspergillose
Das Echinocandin Caspofungin (Cancidas®) war in einer offenen Studie bei schwer kranken Patienten mit mykologisch dokumentierter invasiver Aspergillose als Erstlinientherapie wirksam. Die Substanz war sehr gut verträglich.
Referiert & kommentiert
Bakterielle Infektionen
Immunmodulation als Therapieprinzip
Patienten mit chronischen bzw. wiederkehrenden Infektionen können von der therapeutischen Impfung mit autogenen Vakzinen profitieren, so das Fazit auf einer von Pohl-Boskamp veranstalteten Pressekonferenz in Hamburg am 5. September 2008.
Referiert & kommentiert
Glaukomtherapie
Gleiche Wirksamkeit von Latanoprost und Dorzolamid-Timolol-Kombination
In einer Anfang 2008 veröffentlichten Cross-over-Studie mit Glaukom-Patienten wurde die augeninnendrucksenkende Wirkung von Latanoprost mit einer Dorzolamid-Timolol-Fixkombination verglichen, wobei sich eine Gleichwertigkeit beider Behandlungen ergab. Diese Ergebnisse wurden am 3. Juni 2008 auf einem Symposium der Firma MSD im Rahmen des 8. Kongresses der Euopean Glaucoma Society vorgestellt.
Referiert & kommentiert
Aktualisierte S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“
Therapieoption orientiert sich am Therapieziel
Die medikamentöse antitumorale Therapie bei Patienten mit kolorektalem Karzinom hat in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte erfahren. Eine signifikante Verbesserung des Langzeitüberlebens in der adjuvanten und in der palliativen Situation konnte zunächst durch Kombination neuer Chemotherapeutika und schließlich durch Integration molekularer Substanzen erreicht werden. Diese optimierten Therapiestrategien wurden in die aktualisierte S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ aufgenommen, die im Rahmen eines von der Fa. Pfizer veranstalteten Satellitensymposiums anlässlich der 63. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) in Berlin im Oktober 2008 diskutiert wurde.
Referiert & kommentiert
Medikamente und Leber
Eine unheilvolle Allianz
Auf der Liste möglicher Nebenwirkungen eines Medikaments steht die Lebertoxizität meist an erster Stelle. Dies zeigt, welch große Bedeutung der medikamentös-toxischen Hepatopathie im klinischen Alltag zukommt. Auch bei der 59. Jahrestagung der American Association of Liver Diseases (AALD), die vom 31. Oktober bis 5. November 2008 in San Francisco stattfand, fand dieser Themenkomplex große Aufmerksamkeit.
Referiert & kommentiert
Natalizumab
Remissionsinduktion bei multipler Sklerose?
Neue Daten belegen, dass bei Behandlung mit Natalizumab (Tysabri®) die Krankheitsaktivität der multiplen Sklerose (MS) so moduliert wird, dass es möglicherweise gelingt, einen Teil der Patienten in Remission zu bringen. Diese Daten wurden beim World Congress on Treatment and Research in Multiple Sclerosis in Montreal (Kanada) im September 2008 vorgestellt. Intensiv wurden auch die Sicherheitsdaten von Natalizumab diskutiert, wobei die Experten der Meinung waren, dass die Vorteile der Behandlung eine weitere Anwendung der Substanz rechtfertigen, jedoch eine erhöhte Aufmerksamkeit wichtig ist.
Referiert & kommentiert
Myelodysplastische Syndrome
Neue Substanzen verbessern die Prognose
Die Klassifikation myelodysplastischer Syndrome aufgrund ihrer molekulargenetischen Besonderheiten schafft die Grundlage für eine spezifische Therapie innerhalb der jeweiligen Subgruppen. Darauf fußend konnten in den vergangenen Jahren neue therapeutische Strategien entwickelt werden, die sich in verbesserten Behandlungsergebnissen niederschlagen. So das Fazit einer von Celgene im Rahmen der Gemeinsamen Jahrestagung der DGHO veranstalteten Pressekonferenz im Oktober 2008 in Wien.