33. Jahrgang Heft 07, Jul/Aug 2015

Choosing Wisely

Die Kunst des Weglassens muss zur Pflicht werden

Aktuelle und leitliniengerechte Therapie der Hypertonie

Die European Society of Hypertension (ESH) und die European Society of Cardiology (ESC) haben 2013 ihre gemeinsamen Leitlinien zum Management der arteriellen Hypertonie aktualisiert, die von den deutschen Gesellschaften (Deutsche Hochdruckliga e.V. und Deutsche Gesellschaft für Kardiologie) übernommen und in eine Kurzfassung übersetzt wurden. Die einzelnen Maßnahmen wurden erstmalig nach Empfehlungs- und Evidenzgraden bewertet. Für nahezu alle Hypertoniker gilt ein Zielblutdruck <140/90 mmHg. Ausnahmen sind „ältere“ Patienten, Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und/oder Diabetes mellitus. Die Bedeutung von Blutdruckmessungen außerhalb der Arztpraxis hat sich durch zahlreiche Studien erhärtet. Der Wert von Allgemeinmaßnahmen ist ebenfalls durch neuere Studien belegt. Diuretika, Betablocker, Calciumkanalblocker und ACE-Hemmer/Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten sind für die Initial- und Kombinationstherapie geeignet. Für die Auswahl einzelner Wirksubstanzen ist zunächst das Ausmaß der Blutdrucksenkung von entscheidender Bedeutung. Danach richtet sich die Wahl des Antihypertensivums nach Verträglichkeit/Nebenwirkungsprofil, und schließlich gibt es bevorzugte Indikationen bestimmter Substanzgruppen für bestimmte Endorganschäden und/oder Begleiterkrankungen.
Arzneimitteltherapie 2015;33:223–30.

Glykopeptide

Eine aktuelle Bewertung

Mit den „neuen“ Glykopeptiden Telavancin, Dalbavancin und Oritavancin werden die therapeutischen Optionen bei Infektionen mit grampositiven Bakterien erweitert. Die neuen Wirkstoffe zeigen eine hohe antibakterielle Aktivität, die sich zum Teil auch auf Vancomycin-resistente Erreger erstreckt. Die lange Halbwertszeit von Dalba- und Oritavancin ermöglicht es, Haut- und Weichgewebeinfektionen mit einer einmal wöchentlichen beziehungsweise einmaligen Infusion zu behandeln. Als wesentliche Limitationen bei der Therapie können die Nephro- und Ototoxizität von Vancomycin, Teicoplanin und Telavancin betrachtet werden, die insbesondere bei bereits vorbelasteten Patienten ein erhebliches Risiko darstellen. Deshalb bleibt zu hoffen, dass mit zunehmender klinischer Anwendung und Erfahrung mit Dalba- und Oritavancin die bislang dokumentierten Verträglichkeitsvorteile dieser neuen Glykopeptide bestätigt werden können. Insgesamt lässt sich feststellen, dass die Reaktivierung dieser älteren Wirkstoffe aufgrund fortschreitender Resistenzentwicklungen und mangelnder Innovationen stattfindet. Folglich sind sie ein weiterer Hinweis für die „Antibiotikalücke“, welche durch die nachlassenden Anstrengungen der pharmazeutischen Industrie in diesem Bereich der Arzneimitteltherapie entstanden ist.
Arzneimitteltherapie 2015;33:233–41.

Reizdarmsyndrom

Pinaverium lindert abdominelle Schmerzen

Ein Reizdarmsyndrom liegt bei etwa 15% der Bevölkerung vor. Obwohl sehr viele Menschen betroffen sind, ist das Spektrum der medikamentösen Behandlungsmethoden limitiert und mangelhaft. L. Zheng et. al. haben in einer multizentrischen klinischen Studie in China nachweisen können, dass Pinaverium die Symptome des Reizdarmsyndroms lindern kann [1]. Etwa die Hälfte der Wirkung ist auf einen Placebo-Effekt zurückzuführen. Der Wirkstoff ist in Deutschland nicht zugelassen.
Mit einem Kommentar von Prof. Dr. Martin Storr, Starnberg

Familiäre Hypercholesterolämie

Evolocumab senkt Cholesterolspiegel signifikant

Der monoklonale Antikörper Evolocumab konnte bei Patienten mit familiärer Hypercholesterolämie die LDL-Cholesterolkonzentration deutlich reduzieren, und zwar sowohl bei der häufig vorkommenden heterozygoten Krankheitsform als auch bei der selten auftretenden homozygoten Form. Dabei lag das Nebenwirkungsprofil von Evolocumab auf Placebo-Niveau.

Raucherentwöhnung

Cytisin wirksamer als Nicotin-Ersatz

Mit dem Rauchen aufzuhören ist schwer und die Erfolgsquoten der verschiedenen Methoden sind niedrig. Die höchsten Abstinenzraten erzielen mittel- und langfristig die medikamentös gestützten Raucherentwöhnungsprogramme in Kombination mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen. Eine aktuelle Studie zeigt nun, dass das Alkaloid Cytisin in Kombination mit verhaltenstherapeutischer Unterstützung bei der Raucherentwöhnung wirksamer ist als eine Nicotin-Ersatztherapie.

Fortgeschrittenes Melanom

Pembrolizumab wirkt besser als Ipilimumab

Der PD-1-Inhibitor Pembrolizumab wirkte auf das progressionsfreie Überleben und das Gesamtüberleben bei Patienten mit fortgeschrittenem Melanom signifikant besser als der CTLA-4-Inhibitor Ipilimumab. Dies ergaben die Daten zweier Interimsanalysen der Phase-III-Studie KEYNOTE-006. Aufgrund der überzeugenden Ergebnisse von Pembrolizumab empfahl das Datensicherheitskomitee eine Entblindung der Studie, um den Patienten der Ipilimumab-Gruppe mit Krankheitsprogression einen Wechsel auf Pembrolizumab zu ermöglichen.

HIV-Präexpositionsprophylaxe mit Tenofovir

Keine toxischen Niereneffekte bei Nichtinfizierten

Bei heterosexuellen, nicht HIV-infizierten Personen führte eine auf Tenofovir gestützte Präexpositionsprophylaxe innerhalb einer medianen Beobachtungszeit von 18 Monaten zu einer geringfügigen, nicht progredienten Abnahme der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR). Sie war jedoch nicht mit einem substanziellen Risikoanstieg für eine klinisch relevante eGFR-Abnahme (≥25%) verbunden.

Therapie der echten Influenza

Mit Oseltamivir weniger Superinfektionen und einen Tag früher wieder wohlauf

Die Symptome einer echten Influenza klingen etwas schneller ab, wenn die Patienten über fünf Tage alle zwölf Stunden mit dem Neuraminidase-Hemmer Oseltamivir behandelt werden. Gemäß einer aktuellen Metaanalyse erreichten die Patienten unter Oseltamivir einen Tag früher eine Besserung aller Krankheitszeichen und es traten weniger Superinfektionen auf.
Mit einem Kommentar von Prof. Dr. Frank Lammert, Homburg

Hepatitis C koinfiziert mit HIV

Behandlungserfolge mit Sofosbuvir plus Ribavarin

Bei Patienten, die koinfiziert waren mit HIV und den HCV-Genotypen 1–4, erwies sich die orale Gabe von Sofosbuvir plus Ribavarin als wirksam und sicher. Die Interferon-freie Kombinationstherapie könnte in dieser schwierig zu behandelnden Patientenpopulation zu einer nützlichen Therapieoption werden.
Mit einem Kommentar von Dr. Christian M. Lange, Frankfurt

Hepatitis-B-Reaktivierung bei großzelligem B-Zell-Lymphom

Bessere Schutzwirkung mit Entecavir als mit Lamivudin

Eine Hepatitis-B-Virus(HBV)-Reaktivierung kann als schwerwiegende Komplikation unter einer Chemotherapie auftreten, insbesondere wenn Rituximab beteiligt ist. Prophylaktisch können Nukleosidanaloga wie Lamivudin oder Entecavir eingesetzt werden. Bei Patienten mit großzelligem B-Zell-Lymphom zeigte sich Entecavir hierfür signifikant besser geeignet als Lamivudin.

Nicotinersatztherapie

Vareniclin wirksam bei der langsamen Nicotinreduzierung

Vielen Rauchern fällt es extrem schwer, das Rauchen von einen Tag auf den anderen aufzugeben. Eine sinnvolle Maßnahme kann es in einer solchen Situation sein, den Nicotinkonsum langsam zu reduzieren und so einen zukünftigen erfolgreichen Rauchstopp vorzubereiten. Dass ein solches Konzept erfolgreich ist, konnte nun in einer randomisierten Studie mit dem Nicotinersatzstoff Vareniclin gezeigt werden.

Akuter Schlaganfall

Präventive Behandlung mit Antibiotika nicht wirksam

Eine präventive Behandlung mit Ceftriaxon bei Patienten mit akutem Schlaganfall hat keinen Einfluss auf das funktionelle Outcome nach drei Monaten.
Mit einem Kommentar von Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen

Zerebrale Blutung unter Antikoagulanzien

Konsequenzen und Therapie

Bei Patienten mit einer Antikoagulanzien-induzierten intrazerebralen Blutung sind ein INR von unter 1,3 und ein systolischer Blutdruck von kleiner 160 mmHg nach vier Stunden mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit eine Vergrößerung der Blutung assoziiert. Die Häufigkeiten von erneuten ischämischen Insulten und schwerwiegenden Blutungskomplikationen legen nahe, dass in dieser Population – wenn möglich – die orale Antikoagulation zu einem späteren Zeitpunkt wieder aufgenommen werden sollte. Dies sind die Ergebnisse einer retrospektiven Analyse von 1176 Patienten in 19 Stroke-Units in Deutschland.
Mit einem Kommentar von Prof. Dr. Hans-Christoph Diener

Angioödeme durch ACE-Hemmer

Kausale Therapie mit Icatibant ist der Standardtherapie symptomatisch überlegen

Ein ACE-Hemmer induziertes Angioödem ist eine extrem seltene, aber potenziell bedrohliche Nebenwirkung. Die bisherige Therapie erfolgte mit Glucocorticoiden und Antihistaminika. Eine neue Therapieoption bietet der selektive Bradykinin-B2-Rezeptorantagonist Icatibant, der die zugrunde liegende Pathophysiologie antagonisiert. In einer Phase-II-Studie erwies sich Icatibant hinsichtlich der Dauer bis zur Rückbildung der Ödeme der bisherigen Standardtherapie als überlegen. Klinische Endpunkte waren nicht unterschiedlich.

Brentuximab Vedotin

Frühe Konsolidierung beim Hodgkin-Lymphom

Eine frühe Konsolidierungstherapie mit dem Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Brentuximab Vedotin verlängerte bei Patienten mit CD30-positivem Hodgkin-Lymphom nach einer autologen Stammzelltransplantation das progressionsfreie Überleben (PFS) signifikant von 24,1 Monaten unter Placebo auf 42,9 Monate. Dies ergab die randomisierte, doppelblinde Phase-III-Studie AETHERA mit 165 Patienten.

Chronische Transfusionsbehandlung

Eisenchelat-Behandlung bei überhöhten Eisenspiegeln

Der Eisenchelator Deferasirox kann bei Patienten mit myelodysplastischem Syndrom (MDS) die Hämatopoese verbessern und das Risiko der Transformation in eine akute myeloische Leukämie (AML) senken. Auch das Gesamtüberleben dieser Patienten kann durch die Gabe von Deferasirox verbessert werden, wie bei einem Pressegespräch von Novartis Oncology im April 2015 in Ulm mitgeteilt wurde.

Osteosarkom

Welche Möglichkeiten bietet die Zukunft?

Das Osteosarkom gehört zu den Orphan Diseases. In Deutschland erkranken jährlich etwa 200 Menschen, meist Jugendliche oder junge Erwachsene. Mit Etablierung der Chemotherapie in den 70er-Jahren wurden zwar bedeutende Fortschritte in der Therapie erreicht, weitere Verbesserungen durch Dosisintensivierungen oder Gabe zusätzlicher Chemotherapeutika lassen jedoch auf sich warten. Mit der Frage nach den therapeutischen Möglichkeiten der Zukunft befasste sich ein von der Firma Takeda veranstaltetes „Meet-the-Expert“ im Rahmen der 5. Sarkomkonferenz 2015 in Münster.

Akute myeloische Leukämie

Verbesserte Überlebensdaten mit Vosaroxin

Für rückfällige oder Behandlungs-resistente Fälle von akuter myeloischer Leukämie (R/R AML) sind effektive und sichere Therapien dringend notwendig, zumal es zurzeit für diese Patienten keinen Therapiestandard gibt. Insofern wurde während der Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH) 2014 einer Studie große Aufmerksamkeit geschenkt, in der Vosaroxin in Kombination mit Cytarabin im Vergleich zur Cytarabin-Monotherapie bei R/R-AML-Patienten zu besserem Ansprechen und in einzelnen Subgruppen auch zu längerem Überleben führte [1].

Akute lymphatische Leukämie

Blinatumomab zur effizienten Immuntherapie

Der bispezifische Antikörper Blinatumomab ist gegen Leukämiezellen gerichtet und eine völlig neue Entwicklung in der Immuntherapie. In einer Phase-II-Studie, die im Dezember 2014 während der Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH) vorgestellt wurde, führte er bei 78% der Patienten zu einem kompletten Ansprechen im Hinblick auf die minimale Resterkrankung [1]. Obwohl es sich erst um eine Phase-II-Studie handelte, führten diese überzeugenden Ergebnisse zur Zulassung bei der amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA.

Familiäre Hypercholesterolämie

Neue Optionen bei unzureichender LDL-Senkung

Die LDL-Senkung bei familiärer Hypercholesterolämie stellt ein wichtiges Therapieziel dar und kann zum Teil nur durch Apherese erreicht werden. Therapeutische Antikörper gegen PCSK9 könnten eine zusätzliche medikamentöse Option darstellen. Auf einem Symposium der Firma Amgen im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie im April 2015 wurde neue Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit der Substanzen erörtert.

Orale Antikoagulation mit Faktor-Xa-Hemmer

Edoxaban so wirksam wie VKA bei reduziertem Blutungsrisiko

Für den Faktor-Xa-Inhibitor Edoxaban wurde in einem umfangreichen Studienprogramm die Wirksamkeit und Sicherheit in der Therapie und Sekundärprophylaxe venöser Thromboembolien und der Schlaganfallprophylaxe bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern nachgewiesen: Die Wirksamkeit bei einmal täglicher Gabe ist Vitamin-K-Antagonisten vergleichbar, das Blutungsrisiko dabei signifikant geringer. Eingesetzt wurde ein flexibles Dosisregime, das die Antikoagulation auch bei Risikopatienten sicher hält. Die Daten wurden auf einer Pressekonferenz von Daiichi-Sankyo im Rahmen der Arbeitstagung NeuroIntensivMedizin im Januar 2015 vorgestellt.

Nichtvalvuläres Vorhofflimmern

Rivaroxaban eignet sich zur Thrombose-Prophylaxe bei geplanter Kardioversion

Vorhofflimmern ist mit einem erhöhten Risiko für thromboembolische Ereignisse verbunden. In der Zeit vor und nach einer Kardioversion zur Wiederherstellung eines normalen Sinusrhythmus wird unabhängig von der Methode (elektrisch/pharmakologisch) eine Antikoagulation empfohlen. Die prospektive X-VeRT-Studie untersuchte nun erstmals den Nutzen des selektiven Faktor-Xa-Hemmers Rivaroxaban in dieser Indikation im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Rivaroxaban ging dabei als wirksame und sichere Alternative zu VKA hervor, wie auf einer Veranstaltung der Firma Bayer im Rahmen des diesjährigen Kardiologen-Kongress berichtet wurde.
Mit einem Kommentar von Dr. Peter Stiefelhagen

Venöse Thromboembolien bei Tumorpatienten

Tinzaparin reduziert das Rezidivrisiko

Patienten mit einer aktiven Tumorerkrankung haben ein deutlich erhöhtes Risiko für eine venöse Thromboembolie inklusive Lungenembolie. Im Rahmen der CATCH-Studie wurde gezeigt, dass eine Therapie mit dem niedermolekularen Heparin Tinzaparin im Vergleich zu einem Vitamin-K-Antagonisten das Rezidivrisiko für eine venöse Thromboembolie reduziert, ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen. Die Ergebnisse der Studie wurden auf der 59. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) in Düsseldorf während eines von LEO Pharma veranstalteten Satellitensymposiums diskutiert.

Koronare Herzkrankheit

Für Patienten ist die Symptomfreiheit wichtig

Auf dem Internistenkongress (DGIM) in Mannheim diskutierten Experten über den Einsatz von Ivabradin in Kombination mit einem Betablocker bei Patienten mit stabiler, aber noch symptomatischer koronarer Herzkrankheit. Das Symposium wurde von der Firma Servier veranstaltet. Im Gegensatz zu Patienten mit Herzinsuffizienz, wo eine Verbesserung der Prognose als auch der Symptomatik mit diesem Therapieregime nachgewiesen werden konnte, ist für die Gabe von Ivabradin bei KHK-Patienten lediglich eine Verbesserung der anginösen Beschwerden sowie der Lebensqualität belegt. Erörtert wurden ebenfalls die überraschenden Ergebnisse der SIGNIFY-Studie. Es wurden Erklärungen für deren Resultate sowie praktische Schlussfolgerungen gegeben.

Morbus Gaucher Typ 1

Neue orale Substratreduktionstherapie zugelassen

Patienten mit Morbus Gaucher Typ 1, die in Bezug auf Cytochrom P450-2D6 langsame, intermediäre oder schnelle Metabolisierer sind, steht mit Eliglustat ein spezifischer und oral verfügbarer Wirkstoff für die Substratreduktion zur Verfügung. Die neue Behandlungsmöglichkeit bietet diesen Patienten eine unkomplizierte Therapiealternative zu einer zweiwöchentlich als intravenöse Infusion verabreichten Enzymersatztherapie mit vergleichbar guter Wirksamkeit.

Idiopathische Lungenfibrose

Tyrosinkinase-Inhibitor Nintedanib bremst die Krankheitsprogression

Die idiopathische Lungenfibrose (IPF) ist ein seltenes pneumologisches Krankheitsbild mit schlechter Prognose. Das therapeutische Spektrum ist schmal. Nintedanib ist nun als erstes Arzneimittel zur Behandlung aller Krankheitsstadien der IPF zugelassen. Die Ergebnisse, die zur Zulassung im Januar 2015 geführt hatten, wurden im Februar auf einer Pressekonferenz von Boehringer Ingelheim vorgestellt.

Neuer dualer Therapieansatz bei Morbus Parkinson

Add-on-Therapie mit Safinamid verlängert die tägliche On-Zeit

Safinamid ist ein Alpha-Aminoamid mit einem dualen Wirkungsmechanismus, der zugleich dopaminerge und nichtdopaminerge Systeme beeinflusst. Zum einen wirkt die Substanz als selektiver und reversibler Inhibitor der Monoaminoxidase B (MAO-B), zum anderen führt sie durch die Blockade spannungsabhängigen Natrium- und Calciumkanäle zu einer Verringerung der bei Morbus Parkinson pathologisch erhöhten Glutamatfreisetzung [1]. In klinischen Studien bewirkte Safinamid als Add-on-Therapie zu Levodopa eine Zunahme der On-Zeit mit einer korrespondierenden Abnahme der Off-Zeit [2–4]. Diese Ergebnisse wurde auf einer Pressekonferenz der Zambon GmbH im Rahmen des Deutschen Parkinson Kongresses im April 2015 vorgestellt.

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