34. Jahrgang Heft 11, November 2016

Eine Hochleistungsshow der Kardiologen

Ärztliche Fortbildung

Mehr Unabhängigkeit ist möglich und nötig

Aktuelles zur Psychopharmakotherapie

Trotz hohem Bedarf angesichts der Häufigkeit psychischer Krankheiten und vieler therapeutischer „unmet needs“ wurden in den letzten Jahren nur wenige neue Psychopharmaka eingeführt. An der Hürde des in Deutschland zu belegenden „Zusatznutzens“ scheiterten Lurasidon und jüngst Vortioxetin, für das der Hersteller angesichts eines angebotenen Tagestherapiepreises von 9 Cent keine Re-Finanzierungschance sah. Zu den neuen Substanzen zählt der selektive Opioid-Modulator Nalmefen zur Reduktion des Alkoholkonsums, der als wirksam und kosteneffektiv bewertet wird. Das neue multimodal wirkende Antidepressivum Vortioxetin zeigte günstige Effekte auf kognitive Funktionen, ist in Deutschland jetzt nicht mehr im Handel, wird aber in neuen Indikationen weiter beforscht. Das ältere selektiv noradrenerg-serotonerg wirkende Antidepressivum Milnacipran wurde jüngst in Deutschland eingeführt, ebenso der selektive Alpha2-Rezeptoragonist Guanfacin zur Behandlung von ADHS bei Kindern und Jugendlichen. Zur Therapie der Adipositas wurde der Glucagon-like-Peptid-1-Rezeptoragonist Liraglutid zugelassen. Im Ausland (USA) neu verfügbar sind die atypischen Antipsychotika Cariprazin und das Aripiprazol-verwandte Brexpiprazol. Wichtige Weiterentwicklungen fanden sich angesichts der großen Adhärenzproblematik der medikamentösen Schizophrenie-Langzeittherapie im Bereich der Depot-Antipsychotika: Paliperidon liegt nun als 3-Monats-Depot vor, Aripiprazol als monatliches Depot. Eine innovative neue Darreichungsform ist das erste inhalative Antipsychotikum Loxapin zur schnellen Kontrolle von Agitiertheit bei Erwachsenen mit Schizophrenie oder Manie. Ketamin und Botulinumtoxin werden bei Depressionen als neue Indikationen in klinischen Versuchen eingesetzt. Als Augmentations-/Add-on-Therapie bei sogenannten therapieresistenten Depressionen werden nun atypische Antipsychotika wie Quetiapin empfohlen. Eine innovative Substanz ist der in Phase-III-Studien befindliche Glycin-Inhibitor Bitopertin, zu neuen (Depressions-)Therapieansätzen im Experimentalstadium zählen Celecoxib, Pioglitazon, Minocyclin, CRH- und Glutamat/NMDA-Rezeptor-Antagonisten, Nicotin-Rezeptor-Modulatoren und Darm-Mikrobiota („Psychobiotica“). Die Entwicklung von Psychopharmaka ist hoch aufwendig, Studien sind langwierige, riskante Investitionen, der mediale Negativ-Tenor ein weiteres Problem. Konstruktive Lösungsansätze sind dringend gefragt, um einen Stillstand in der Psychopharmaka-Weiterentwicklung zu verhindern.
Arzneimitteltherapie 2016;34:394–404.

Ixekizumab

Interleukin-17A-Inhibitor zur Therapie der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis

Mit Ixekizumab wurde Ende April 2016 der zweite Anti-Interleukin-17A-Antikörper zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis zugelassen. In mehreren Studien konnte innerhalb kurzer Zeit eine erhebliche Verbesserung des Hautbildes im Vergleich zu Placebo und dem Tumornekrosefaktor-alpha(TNF-α)-Hemmer Etanercept erreicht werden. Für die häufig stigmatisierten Betroffenen steht somit eine weitere, hochpotente Therapieoption zur Verfügung.
Arzneimitteltherapie 2016;34:407–11.

Ixekizumab

Interview

Arzneimitteltherapie 2016;34:412–3.

Pitolisant

H3-Antihistaminikum gegen Narkolepsie

Narkolepsie ist eine Schlaf-Wach-Störung, bei der die Fähigkeit des Gehirns, den normalen Schlaf-Wach-Zyklus zu regulieren, beeinträchtigt ist. Dies führt zu Symptomen wie etwa einem nicht zu unterdrückenden Schlafdrang, auch zu unangemessenen Zeiten und an unangemessenen Orten, sowie zu gestörtem Nachtschlaf. Einige Patienten leiden auch an Episoden schwerer Muskelschwäche (Kataplexie), die zu einem Zusammenbruch führen kann. Pitolisant erhöht die Aktivität histaminerger Neuronen im Gehirn und erhöht so die Wachheit der Patienten. Es wurde am 10. Juli 2007 als Arzneimittel für seltene Leiden (Orphan-Drug) ausgewiesen und ist seit Mitte April 2016 für die Therapie der Narkolepsie mit und ohne Kataplexie in Europa zugelassen.
Arzneimitteltherapie 2016;34:414–7.

Die seltene Erkrankung Narkolepsie

Pitolisant aus Expertensicht

Pitolisant aus Expertensicht

Arzneimitteltherapie 2016;34:418–20.

Depression

Escitalopram zeigt bei Herzinsuffizienz keine positiven Effekte

Patienten mit Herzinsuffizienz leiden häufig zusätzlich unter einer Depression. Je nach Schweregrad der Herzinsuffizienz sind 10 bis 40% der Patienten betroffen. Das legt nahe, diesen Patienten Antidepressiva zu verordnen. Bisherige Studien (ENRICHD-Studie, SADHART-CHF-Studie) konnten jedoch keine signifikant positiven Effekte für die Patienten nachweisen. Diese Ergebnisse werden nun auch durch die MOOD-HF-Studie bestätigt. Durch die Gabe des selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers (SSRI) Escitalopram konnte weder die Stimmung bei herzinsuffizienten Patienten verbessert noch konnte ihre Überlebenszeit verlängert werden.

Diabetische Nephropathie

Empagliflozin schützt auch die Nieren bei Diabetes mellitus Typ 2

Typ-2-Diabetiker mit hohem kardiovaskulärem Risiko leiden oft zusätzlich an einer chronischen Nierenerkrankung. Die EMPA-REG OUTCOME™-Studie hat bereits gezeigt, dass sich Empagliflozin positiv auf kardiovaskuläre Folgeerkrankungen auswirkt. Die weitere Auswertung der Daten ergibt nun auch einen Nutzen für die Nierenfunktion der Patienten.

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung

Methylphenidat erhöht das Risiko für Arrhythmien leicht

Methylphenidat (Ritalin®) ist ein indirekt wirksames Sympathomimetikum, das häufig bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) verschrieben wird. Nachdem die Verordnungszahlen lange Zeit stetig anstiegen, werden seit einigen Jahren zunehmend auch die unerwünschten Wirkungen des Medikaments diskutiert. Eine selbstkontrollierte Fallserienanalyse zeigt nun, dass das Risiko von Herzrhythmusstörungen, insbesondere bei Kindern mit angeborenem Herzfehler, unter Methylphenidat erhöht ist [3].

Clusterkopfschmerz

Aktualisierung der amerikanischen Leitlinien zur Therapie des Clusterkopfschmerzes

Mit Autorenkommentar
Die amerikanische Kopfschmerzgesellschaft (AHS) hat ihre aus dem Jahr 2010 stammenden Leitlinien zur Behandlung des Clusterkopfschmerzes aktualisiert.

Trigeminusneuralgie

Evidenz für Botulinumtoxin A bei Trigeminusneuralgie

Mit Autorenkommentar
Vier kleine randomisierte Studien zeigen, dass Botulinumtoxin A möglicherweise bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie wirksam ist. Die Ergebnisse wurden in einem systematischen Review ausgewertet.

Chronische Migräne

Onabotulinumtoxin A verbessert die Lebensqualität bei chronischer Migräne

Mit Autorenkommentar
In der gepoolten Analyse von zwei Placebo-kontrollierten Doppelblindstudien zur Wirksamkeit von Onabotulinumtoxin A bei chronischer Migräne und offenen Verlängerungsstudien zeigte sich eine anhaltende Verbesserung der Lebensqualität.

Major Depression bei Kindern und Jugendlichen

Schlechtes Nutzen-Risiko-Verhältnis von Antidepressiva

Mit einem Kommentar von Prof. Dr. med. Johannes Hebebrand, Essen, von Prof. Dr. med. Johannes Hebebrand, Essen
Die Depression zählt zu den häufigsten psychischen Erkrankungen bei Heranwachsenden. Eine in der Fachzeitschrift Lancet veröffentlichte Netzwerk-Metaanalyse führte zu dem Ergebnis, dass das Nutzen-Risiko-Verhältnis der am meisten verschriebenen Antidepressiva bei Major Depression überwiegend schlecht ist.

Vorhofflimmern

Risikoprognosen für Antikoagulationstherapien

Die geschätzten Thromboembolieraten von Patienten mit Vorhofflimmern unter einer Therapie mit Dabigatran und Warfarin, gewonnen aus randomisierten, klinischen Studien fielen vergleichbar denen aus, die in der täglichen Routinepraxis beobachtet wurden. Dagegen wurde die Häufigkeit von großen Blutungen in den Studien deutlich unterbewertet, so das Ergebnis einer kürzlich im British Medical Journal publizierten Studie.

Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern

Wirksamkeit der Nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) und Warfarin: eine…

Mit Autorenkommentar
In einem großen populationsbezogenen Register in Dänemark zeigte der Vergleich zwischen NOAKs und Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern keinen signifikanten Benefit für die Prävention ischämischer Schlaganfälle. Das kombinierte Risiko von Tod, ischämischem Insult und systemischer Embolie war für alle drei NOAKs besser als unter Warfarin. Das Risiko schwerwiegender Blutungen ist unter Apixaban und Dabigatran gegenüber Warfarin reduziert.

Intrazerebrale Blutungen

Risiko intrazerebraler Blutungen bei der Therapie mit rt-PA beim akuten ischämischen Insult

Mit Autorenkommentar
In den großen randomisierten Studien zum Einsatz von rekombinantem gewebespezifischem Plasminogenaktivator (rt-PA) bei der Behandlung des akuten ischämischen Insults war das Risiko symptomatischer intrazerebraler Blutungen gegenüber der Kontrollgruppe um 5,5% erhöht. Dies hatte allerdings keine Auswirkung auf den Gesamt-Outcome, so das Ergebnis einer zweiten Auswertung einer Metaanalyse mit individuellen Patientendaten.

Thrombozytenaggregationshemmung

Sekundärprophylaxe mit Ticagrelor gegenüber ASS nicht überlegen

In den ersten 90 Tagen nach einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA) oder einem ischämischen Insult ist das Rezidivrisiko besonders erhöht. Hier hat sich eine Sekundärprophylaxe mit einem Thrombozytenaggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Clopidogrel bewährt [2]. In der multizentrischen SOCRATES-Studie haben die Autoren Ticagrelor zur Sekundärprophylaxe mit ASS verglichen. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit und Sicherheit der beiden Medikamente.

Akuttherapie des Schlaganfalls

Intravenöse Thrombolyse bei akutem ischämischem Insult bei mit Thrombozytenfunktionshemmern …

Die systemische Thrombolyse mit rekombinantem gewebespezifischem Plasminogenaktivator (rt-PA) beim akuten ischämischen Insult führt zu einer minimalen Risikoerhöhung für symptomatische intrakranielle Blutungen, hat aber keine Auswirkung auf die Mortalität. Das Risiko ist am höchsten, wenn Patienten mit der Kombination von Acetylsalicylsäure und Clopidogrel vorbehandelt sind, so das Ergebnis einer Metaanalyse.

Kardiale Risiken der antitumorösen Therapie

Neues ESC-Positionspapier zur Kardio-Onkologie

Onkologische Therapien sind mit einer Reihe von kardialen Risiken assoziiert. Deshalb erfordert der Tumorpatient auch kardiologischen Sachverstand. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat jetzt ein entsprechendes Positionspapier veröffentlicht, in dem die neuesten Erkenntnisse der Kardio-Onkologie zusammengetragen sind. Vorgestellt wurde es im Rahmen der Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC, 27.–30. August 2016) in Rom.

Aktualisierte ESC-Herzinsuffizienz-Leitlinie

Was ist neu, was bleibt?

Vier Jahre nach der letzten Aktualisierung wurden im Rahmen des ESC-Heart-Failure-Kongresses, der im Mai 2016 in Florenz stattfand, die neuen Leitlinien für die Diagnostik und Therapie der akuten und chronischen Herzinsuffizienz vorgestellt. Zu den neuen wichtigen Änderungen bei der chronischen Herzinsuffizienz gehören die Aufnahme eines neuen Wirkungsprinzips, nämlich des ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor), die Einführung einer neuen Klassifikation und die Behandlung von Begleiterkrankungen.

Kardioversion bei Vorhofflimmern

Edoxaban ist wirksam und sicher

Die Kardioversion von Vorhofflimmern erfordert immer eine effektive Antikoagulation, da ein erhöhtes Risiko für eine thromboembolische Komplikation besteht. Nach einer neuen Studie (ENSURE-AF-Studie) ist das NOAK Edoxaban eine zumindest gleichwertige Alternative zum herkömmlichen Vorgehen mit NMH/Vitamin-K-Antagonisten. Die Ergebnisse der Studie wurden im Rahmen einer von der Firma Daiichi Sankyo anlässlich der Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) veranstalteten Pressekonferenz vorgestellt.

Vorhofflimmern

Neue Real-World-Daten aus dem Garfield-Register

Register-Studien sind unverzichtbar, um die Versorgungssituation und das Krankheitsmanagement im klinischen Alltag erfassen zu können. Auf der diesjährigen Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) wurden neue Daten aus dem GARFIELD-AF-Register vorgetragen. Sie zeigen, dass beim Vorhofflimmern im Hinblick auf die Therapie zwar manches besser geworden ist, aber die Lücke zwischen Anspruch und Wirklichkeit bisher nicht vollständig geschlossen werden konnte.

Aktuelle Meldungen von EMA, FDA, BfArM und AkdÄ

Plaque-Psoriasis

Aktualisierter Behandlungspfad gibt praxisnahe Tipps für eine Schweregrad-gerechte Therapie

Mit dem Ziel, die Versorgungssituation von Patienten mit Psoriasis vulgaris in Deutschland zu verbessern und den niedergelassenen Dermatologen eine evidenzbasierte und zugleich konkrete Handlungsempfehlung für die Diagnose und eine individualisierte Therapie an die Hand zu geben, hat das bundesweite Netzwerk onkoderm e.V. einen praxisnahen Behandlungspfad erstellt [5]. Bei schweren Formen der Psoriasis sprechen sich die Autoren für eine systemische First-Line-Therapie mit einem Biologikum aus.

Ophthalmologie

Adalimumab für Behandlung spezifischer Uveitis-Formen zugelassen

Der TNF-α-Inhibitor Adalimumab ist bereits seit Längerem für eine ganze Reihe von autoimmunologischen Erkrankungen, zumeist aus dem rheumatologischen Formenkreis und den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, zugelassen. Seit Juni 2016 hat er nun außerdem – als erstes und einziges Biologikum – die EU-Zulassung zur Behandlung der nichtinfektiösen Uveitis intermedia, Uveitis posterior und Panuveitis bei erwachsenen Patienten erhalten, die nur unzureichend auf Glucocorticoide angesprochen haben, eine Glucocorticoid-sparende Behandlung benötigen oder für die eine Behandlung mit Glucocorticoiden nicht geeignet ist. Auf einer Presseveranstaltung von Abbvie in Ludwigshafen wurden die für die Zulassung relevanten Studien vorgestellt sowie das praktische Vorgehen bei der Behandlung erläutert.

SIADH-bedingte Hyponatriämie

Tolvaptan erhöht Serum-Natriumspiegel

Relativ häufig leiden hospitalisierte Patienten unter einer Hyponatriämie, die jedoch oft nicht erkannt und somit nicht adäquat therapiert wird. Bei etwa einem Drittel betroffener Krebspatienten, vor allem Patienten mit Lungenkarzinom, liegt der Hyponatriämie eine inadäquate Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH) zugrunde. Dr. Helge Bischoff, leitender Oberarzt der Thoraxklinik Heidelberg, erläuterte bei einem Presseworkshop Symptome und Diagnose der Hyponatriämie und beschrieb die therapeutischen Möglichkeiten mit Tolvaptan, dem einzigen für diese Indikation zugelassenen Arzneimittel.

Metastasiertes Kolorektalkarzinom

Trifluridin/Tipiracil als neue Option zur Behandlung vorbehandelter Darmkrebspatienten

Seit September 2016 steht in Deutschland eine neue Therapieoption für Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom (mCRC) zur Verfügung: Die Wirkstoffkombination Trifluridin/Tipiracil, ein orales Zytostatikum, ist zugelassen für Erwachsene, für die andere Therapien nicht infrage kommen oder bei denen diese bereits ausgeschöpft wurden. Zuvor hatten Ärzte in zertifizierten Zentren bereits über ein Härtefallprogramm die Möglichkeit, geeignete Patienten mit Trifluridin/Tipiracil zu behandeln. Auf der von der Firma Servier veranstalteten Einführungspressekonferenz stellten Experten die Ergebnisse der Zulassungsstudie vor.